ultima actualización
27 de junio del 2019

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Aneurisma de Arteria Renal - Aneurisma de Arteria Ilíaca Primitiva

Historia Clínica

Paciente de sexo masculino de 67 años, ex tabaquista, hipertenso controlado con tratamiento medico, sin insuficiencia Renal.
Hace cuatro meses fue intervenido quirúrgicamente por cuadro de Abdomen agudo por rotura de aneurisma de Aorta Abdominal, realizándose By-pass Aorto Bi-Iliaco.
Actualmente es derivado a evaluación por angiografía debido a su claudicación intermitente severa bilateral a predominio del miembro inferior derecho.
La arteriografia demostró como hallazgo un Aneurisma ateroesclerotico en la arteria Renal Izquierda, observandose una estenosis significativa de la arteria renal en su tercio medio donde anatómicamente está la zona de transición entre el aneurisma y la arteria de aspecto angiograficamente normal (foto 01 y 02). Además se observa en la anastomosis distal de la rama derecha del By-pass Aorto Bi-Iliaco una estenosis del 50% seguido de un aneurisma de gran tamaño de la arteria Iliaca Primitiva (foto 03 y 04).
La arteria Femoral Superficial Derecha esta ocluida con aceptables lechos distales todos a partir de la recanalizacion de la arteria Poplitea por colaterales de la arteria Femoral Profunda.
En el miembro Inferior derecho a destacar existe una severa y segmentaria obstruccion en la arteria Femoral Superficial con aceptables lechos distales.
La propuesta del servicio de Hemodinamia es colocar un Stent Graft, previa embolización de hipogástrica derecha para tratar el aneurisma Iliaco Primitivo Derecho cubriendo la estenosis de la anastomosis distal de la rama Iliaca Derecha, luego realizar un By-pass Femoro Popliteo.
El cirujano nos solicita también la posibilidad de tratar el aneurisma renal.
¿ Creen ustedes que tiene indicación?
Y si la tiene ¿cuál sería la táctica y técnica a seguir?

Cinecoronariografias

Sugerencias

  • Autor: J J Adolfo Cosentino
    Sugerencia: El aneurisma renal aparentemente interesa también el ostium aórtico, de tal manera que la angioplastia la consideraría improcedente. Tal vez trataría la estenosis renal y seguiría la evolución ulterior.
    De acuerdo con el tratamiento de la arteria ilíaca.

  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Quisiera saber si el paciente fue evaluado previamente a su cirugia de reparación de aneurisma mediante bypass aorto-bi-ilíaco por angiografía o si la intervención fue decidida y planificada por ecografía, tomografía computada con contraste o RNM. Luego de contar con esos datos podré emitir una opinión. Me remito a los estudios previos dado que la técnica quirúrgica cambia mucho en uno u otro caso y eso define el pronóstico posterior. Ante la realidad del caso consumado, si el paciente es hipertenso que se controla con medicación, no haría nada por el momento en su arteria renal izquierda y coincidiría con la estrategia de excluir el aneurisma ilíaco, con vistas a una revascularización posterior del miembro inferior derecho.

  • Autor: Carlos Alvarez Iorio
    Sugerencia: El paciente fue operado de emergencia sin estudios de imagenes previos.
    El aneurisma involucra el ostium.
    La indicacion de tratamiento del aneurisma renal es por la posibilidad no tan infrecuente de rotura? De ahi la pregunta inicial:Sejustificatratarlo?
    Por su anatomiano habitual, se pregunta si hay?una manera para tratarlo por via endovascular y si la hay cual seria la tactica y tecnica a emplear?

  • Autor: Hugo Londero
    Sugerencia: a-El implante de stent graft en el aneurisma renal seria muy dificultoso porque no tiene cuello proximal (comienza en el ostium aortico). Hay descriptos sistemas con ramas laterales (Inohue) para colocar tomando las renales y las arterias esplacnicas, pero esta en una fase muy temprana del desarrollo (algun caso hecho en humanos) y no lo creo accesible.

    b-No parece haber indicacion clinica para la de angioplastia de la arteria renal (Hipertension arterial incontrolable o dificil de controlar, insuficiencia renal, edema agudo de pulmon persistente o insuficiencia cardiaca)

    c- Coincido con la indicacion de Stent Graft con embolizacion de la hipogastrica para el tratamiento del aneurisma iliaco. Sugiero la via humeral para la embolizacion hipogastrica debido a que por via femoral homolateral probablemente sera dificil la cateterizacion selectiva de esta arteria. Tampoco es util la via femoral contralateral. El cateter humeral seria util ademas para localizar con exactitud el sitio de implante del graft. Sugiero emplear un stent graft que cubra 3-4 cm. de la iliaca primitiva y externa sanas (no ser muy justos en la cobertura del aneurisma). Probablemente seria conveniente usar un stent graft "taper" (Talent los puede fabricar a medida)
    d-Para el tratamiento de la obstruccion iliaca sugiero predilatar con balon antes de la colocacion del stent graft y colocar un stent tubular expandible con balon por dentro del graft despues de colocado este (el stent del graft no tiene fuerza radial suficiente para soportar la estenosis, es un stent diseniado para evitar el acodamiento o torsion de la protesis)

  • Autor: Claudio Schönholz
    Sugerencia: "Coincido con el Dr.Londero en que el aneurisma de la arteria renal no tiene actualmente un tratamiento endovascular posible salvo que se decidiera emplear una protesis aortica con ramas o fenestraciones aunque me parece un exceso ya que la aorta no es aneurismatica.
    Estos dispositivos estan bajo experimentacion clinica inicial y para informarse al respecto sugiero leer:

    1)Endoluminal Aortic Grafting with Renal and SMI Incorporation by Graft Fenestration
    J.Anderson;M.Berce;D.Hartley
    J Endovasc Ther 2001;8:3-15
    2) Fenestration in Endovascular Grafts for Aortic Aneurysms Repair:New Horizons for Preserving Blood Flow in Branches
    B.Stanley;J.Semmens;M.Lawrence Brown;M.Goodman
    J Endovasc Ther 2001;8:16-24
    3) An Endovascular System for Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair
    T.Chuter;R.Gordon;L.Reilly;J.Goodman;L.Messina
    J Endovasc Ther 2001;8:25-33

    Con respecto al aneurisma iliaco deberia tratarse con un stent-graft cubriendo desde el origen de la arteria iliaca comun hasta la iliaca externa previa embolizacion con coils de la arteria hipogastrica proximal.
    Esta embolizacion podria realizarse por via femoral retrograda con un cateter diagnostico 5 Fr. con curva mamaria y una guia hidrofilica curvada.Esta es nuestra tecnica habitual evitando el acceso humeral que no es inocuo (riesgo potencial de stroke en territorio vertebral para el acceso humeral izquierdo y carotideo y vertebral para el derecho: raro pero posible.)
    Coincidimos nuevamente con el Dr.Hugo Londero en que la protesis ideal seria aquella con diametro decreciente desde la iliaca comun a la externa.Hemos utilizado la rama cotralateral o una extension de la Protesis Excluder de Goretex,disponible en Argentina y que reune estas caracteristicas,en casos similares con buen resultado.Si se optara por esta opcion,no seria necesario el implante de un stent a nivel de la estenosis ya que este dispositivo tiene suficiente fuerza radial para evitar el recoil luego de la predilatacion efectiva.
    Aprovecho la oportunidad para felicitarlos por la pagina y agradecerles por permitirnos emitir nuestra opinion sobre este interesante caso clinico."

  • Autor: CARLOS E. Gadda Thompson
    Sugerencia: Hoy en dia se plantea seriamente salvar riñon isquemico frente a estenosis severas en pacientes hipertensos como este. Si la arteria renal izquierda tiene realmente una estenosis significativa, una angioplastia con implante de stent a dicho nivel seria beneficiosa tanto para mejorar el control de la hipertension, como para preservar funcion renal. En este caso particular, no complicaria el procedimiento tratando de excluir la dilatacion aneurismatica proximal a la estenosis. Directamente no la trataria. Para definir la severidad de la estenosis renal, si existiere alguna duda, se podria registrar gradiente de presion a travaz de la misma, midiendolo entre un cateter Traker o de infusion 3F posicionado distalmente en la renal y el cateter guia hubicado en la Aorta, aprovechando la via humeral cuando sea utilizada para el tratamiento endoluminal del eje iliaco derecho. Ambos procedimientos terapeuticos podrian ser efectuados por la misma via.
    Con respecto al tratamiento de la patologia iliaca derecha adhiero a la estrategia propuesta por Hugo Londero

  • Autor: David Williams
    Sugerencia: ¿Cómo sabemos que estos son aneurismas fusiformes simples de las arterias renales y iliacas respectivamente?
    No entiendo español y tampoco sé el alcance del trabajo.
    Por ejemplo, ¿hay un CT que muestra que la aneurisma de la arteria renal es una aneurisma de la arteria renal en lugar de un canal ectática a través de trombosis dentro de una aortal aneurisma? Yo he visto tales casos que involucran las arterias renales, mesentéricas inferiores y lumbares.
    Es lo mismo para aneurisma de la arteria iliaca. Un CT debe ser obtenido para excluir una aneurisma más grande parcialmente llenada con trombosis.

  • Autor: Marcelo Cerezo
    Sugerencia: Estoy totalmente de acuerdo con los comentarios de los Dres. Schonholz y Londero. Solo quisiera mencionar que, ademas de la protesis experimental de Inohue con fenestraciones y ramas laterales, existe una firma americana (Terramed) que ya está construyendo dispositivos con ramas colaterales, de hecho existe una extensión ilíaca con colateral hipogástrica, con lo que se podría tratar este caso, si el dispositivo estuviese disponible en el mercado argentino. Respecto de la embolización de la hipogástrica, es una técnica que hemos realizado repetidas veces en el tratamiento de aneurismas aortoilíacos, incluso de manera bilateral en una ocasión, y en una hipogástrica única (oclusión aterosclerotica de la otra) sin que suceda complicación grave, mas que una claudicación glútea por un mes. Existe un trabajo de Veith y Okhi, en el Annals of Vascular Surgery de feb/2001, con una recopilación de mas de 150 casos de oclusión táctica de la Hipogástrica que refrenda lo aquí dicho. Lo que si difiero es en que me es mas sencillo el abordaje por cross over para embolizar la hipogástrica, a pesar que en este caso el carrefour aórtico es bastante cerrado, tal vez por ser protésico, dado que una vez logrado el pasaje al lado contralateral, con un cateter coronaria derecha o incluso un multipropósito, se logra apoyo sobre la pared externa del vaso, puesto que el cateter sigue la curva que trae desde el lado contralateral, por lo que el extremo del mismo, literalmente, cae en el ostium hipogástrico. Felicidades por el web site y gracias por permitir expresarnos.
    Dr. Marcelo H. Cerezo

Comentarios Dr. Carlos Alvarez Iorio

  1. Creo que la discusión del caso ha dejado enseñanzas importantes y tambien algunas dudas.
    Hubo coincidencias que las características del aneurisma renal (sin cuello proximal) hacen casi prácticamente imposible su reparación endovascular.
    Es importante el aporte sobre la aparicion de nuevas endoprotesis (ramas y/o fenestraciones laterales) para contemplar este tipo de situaciones, primordialmente en casos de aortas aneurismaticas, por lo que en primera instancia no hubiera estado indicado en nuestra paciente.
    No quedo claro si este aneurisma renal tiene mal pronostico vital, por lo cual seria importante su reparación? (¿quirurgica?).
    ¿ se justifica tratarlo?.

  2. Pareceria quedar claro que no estaria indicada la angioplastia renal pues la hipertension arterial del paciente tiene un satisfactirio control con el tratamiento medico y la estenosis renal no aparenta angiograficamente ser severa. Creo que es valioso el aporte del Dr. Gadda enfatizando el significativo valor que posee el registro de gradiente tensional translesional para decidir la terapeutica en las lesiones angiograficas "borderline".
    Quizas, podria haberse establecido una controversia sobre si existe indicacion de angioplastia renal o no si la estenosis renal hubiera sido de grado severo.
    Existe coincidencia en que un paciente con HTA bien controlada medicamente con una estenosis renal severa unilateral hay que dilatarla por angioplastia para preservar las funcion Renal?

  3. Hubo pleno acuerdo en solucionar el aneurisma Iliaco con stent GRAFT y me parecieron sugerencias tecnicas ineludibles y de suma importancia en la colocacion del "device" (no ser muy justos en la cobertura) para evitar el "endoleak" y de preferencia utilizar stent GRAFT taper, es decir con diametro decreciente, en este caso, desde la arteria Iliaca Primitiva a la arteria Iliaca externa, pudiendose conseguir dicha protesis en TALENT que la pueden fabricar a medida, o utilizando la rama contralateral o una extension de la protesis EXCLUDER de GORETEX. Sin embargo, seria importante discutir en caso de no conseguir dichas protesis mas adecuadas, si las protesis autoexpandibles tipo WALL GRAFT, HEMOBAHN o las balones expandibles tipo JOSTENTGRAFT, tambien podrian ser adecuadas en estos casos . nos gustaria conocer la experiencia de nuestros colegas con dichos "devices"

  4. Tambien se coincidio en la oclusion por coils de la arteria Hipogastrica previa exclusion del aneurisma.
    Hubo discrepancias en cuanto a las vias de acceso para la embolizacion, señalandose las ventajas y desventajas de cada uno. Indudablemente como siempre hemos coincidido, los intervencionista deberian saber manejar todas las vias de acceso para evitar los potenciales fracasos tecnicos.
    Una de las dudas que me quedo es si cuando existe una protesis Bi - Iliaca como en este caso, la via contralateral con un carrefur aortico muy cerrado y protesico no es una dificultad tecnica mayor?, y otro interrogante es si lo planteado por el Dr. Cerezo respaldado aparentemente por una importante experiencia internacional, es si se justifica en casos seleccionados la embolizacion bilateral de las arterias hipogastricas o unilateral en caso que la contralateral este ocluida?.

  5. De las sugerencias del Dr. David Williams yo preguntaria si alguien considera que es imprescindible en el caso puntual de nuestro paciente con los datos que aporto la angiografía realizar una Tomografia Computada espiralada o angioresonancia antes de resolver el caso del aneurisma Iliaco por vía endovascular?.

  6. La pregunta final seria, si es la terapeutica endovascular en el momento actual el tratamiento de eleccion para la exclusion de los aneurismas y/o seudoaneurismas perifericos con anatomia adecuada?

Sugerencias

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  • Autor: Jose Calatayud
    Sugerencia: ANEURISMA-INSUFICIENCIA RENAL

    Hola amigos soy de Valencia (España), tengo un problema, una duda sobre la aneurisma abdominal e insuficiencia renal de mi padre y la verdad, es que no sé qué hacer, os agradecería que me orientáseis.

    Mi padre tiene 73 años y hace uno le diagnosticaron insuficiencia renal, los riñones le funcionan en un 20 %, pero esto no es todo, ahora le ha salido un aneurisma. Se lo descubrieron por casualidad en un tac de la columna, tiene unos 4 cm., pero el problema está en que el médico vascular (MIR), le ha pedido un prueba de contraste con el TAC para ver mejor como está el aneurisma. Le ha dicho que probablemente después de la prueba pase a dialisis pero que la prueba es necesaría, es decir, lo dejan sin riñones.

    He visto por la web que una angioresonancia o RNM sin contraste, no daña ningún órgano y las imágenes son iguales o mejores que con el tac de contraste.

    Esta es mi duda, se hace la prueba?. Alguien sabe si da igual una RNM o por el contrario, es necesario utlizar el TAC con contraste aun sabiendo lo que pueden hacer con mi padre, hacerle perder una calidad de vida que ahora tiene porque la prueba con el RNM sea muy cara, pienso que no le hacen la prueba porque es cara.

    No sé si dirigir por burofax un escrito al hospital, diciéndole que mi padre no se niega a hacer la prueba de contraste siempre que sea la única alternativa para diagnosticar y que la RNM es una prueba de peor calidad que el TAC con contraste.

    Por favor, una opinión, un consejo.....



 

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