ultima actualización
17 de enero del 2019

10.560.592 visitantes

Amenaza de viabilidad de miembro inferior derecho

Historia Clínica

Paciente de 65 años de edad, sexo femenino, hipertensa, dislipemica, diabética, obesa, By-pass Femoro Popliteo Izquierdo hace dos años, By-pass Femoro Popliteo Derecho en enero de 2000, que refiere claudicación intermitente bilateral moderada y hace 15 días en forma brusca dolor y frialdad de pie derecho con dolor de reposo y trastornos en la sensibilidad. Consulta y es derivada a cateterismo de Aorta y Miembros inferiores.

Medicación

Adalat oro 2/dia - Trental 400 3/dia - Insulina - Cardioaspirina.

Examen Físico

Signos de isquemia en pie derecho con frialdad, palidez, relleno capilar lento, heridas quirúrgicas en zona inguinal y muslo derecho, con cicatrices viciosas que retraen la piel y la deforman.
Pulsos femorales presentes. Soplo sistólico en región inguinal derecha. No se palpan pulsos poplíteos ni distales.
La arteriografía demostró en miembro derecho oclusión proximal del By-pass Femoro Popliteo con obstruccion subtotal de la arteria Femoral Superficial a nivel de la anastomosis proximal del By-pass (imagen 2 y 3), obstrucción subtotal focal (imagen 4)en su tercio proximal con obstrucción total a nivel del Canal de Hunter (imagen 5), visualizándose distalmente por colaterales la arteria Poplitea suprapatelar la cual es de mala calidad por obstrucciones significativas, así como también el sector infrapatelar (imagen 5 y 6). A nivel distal la unica rama permeable es la peronea, visualizándose ocluidas ambas tibiales (imagen 7).
La arteria femoral profunda tiene una obstrucción significativa en el ostium (imagen 3).
La paciente tenia indicacion de revascularizacion por amenaza de viabilidad de su pierna derecha. La estrategia quirurgica sugería realizar un By-pass infrapatelar con vena Safena. Como las mismas ya habían sido utilizadas para otros tratamientos quirúrgicos previos se nos consulta la posibilidad de realizar tratamiento endovascular.
El motivo de presentación es conocer si sé esta de acuerdo en realizar revascularizacion endovascular y en ese caso, con que táctica, técnica y materiales

Sugerencias

  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Pareciera que la necesidad de revascularizar es indiscutible. La realizacion de un by pass homologo no es posible (por el uso de las venas)y un by pass con protesis no es muy viable dada la longitud del mismo y el run off no suficiente distal.
    Creo que la realizacion a través de un procedimiento endovascular es la posiblidad mas clara y pausible.
    La punción contraletral pareciera ser la más logica y un cross over es factible con esa bifuración de la aorta. Avanzaria un cateter guía hasta la ilíaca y usaría material coronario (cuerda 0.014" y balón largo),creo más por costumbre y además de mayor ductibilidad y mejor perfil para cruzar la obstrucción de la anastomosis que no es reciente.
    Creo que limitaria el procedimiento a las obstrucciones de la arteria femoral superficial y creo que no accedería a las obstruciones/oclusiones por debajo del Hunter ya que las obstrucciones impresiona como muy difusas en un vaso fino y con mucha circulación colateral ya establecida, ya que creo que lo se necesita es la viabildad de la pierna en primera instancia y tratar de mantener la circulación colateral y dejar en segunda instancia una probable claudicación.
    Lo que no estoy seguro es en el stent, no por por su indicación, si no sobre cual sería el más indicado. Probablemente un stent tipo Wallstent o un Sel X.

  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Coincido con la conducta del Dr. Chambré respecto a que es un caso que tiene indicación de revascularización. Estamos frente a una angioplastía de salvataje del miembro, con altas posibilidades de éxito inmediato, tanto desde el punto de vista angiográfico como clínico. Respecto a la técnica a emplear, el abordaje contralateral parece lo más razonable y coincido con la estrategia propuesta: tratar de salvar el miembro dilatando al menos las lesiones del origen y del tercio medio de la femoral superficial. Si pensamos en implantar stents, probablemente implantaría un Easy Wallstent en cada lesión, ya que incluso un stent largo de esas características puede ser implantado por cross-over. Lo que es preocupante, desde mi punto de vista, es que la paciente va a regresar muy pronto. Su comorbilidad es elevada, las posibilidades de reestenosis son muy altas, la posibilidad de oclusión precoz de los stents es elevada ante lesiones severas distales y flujo seguramente lento. Creo que estamos frente a un dilema respecto a la lesión del origen de la femoral profunda. La arteria tiene un desarrollo marcado y es la que brinda toda la circulación colateral que vemos. Personalmente, preservaría ese vaso lo más posible asumiendo que, una vez salvado el miembro, la femoral superficial se va a ocluir, con o sin stents. Para ello, tendría muy en cuenta una profundoplastía como protección alejada de toda la circulación. El eco doppler sería de utilidad para el seguimiento cercano y la decisión final.

  • Autor: Claudio Schönholz
    Sugerencia: Compartimos lo expresado por el Dr.Bonzon.
    La arteria mas importante es ,sin lugar a dudas ,la arteria femoral profunda y hay que asegurarle un buen flujo.
    Todas las maniobras endovasculares sobre la arteria femoral superficial,aunque con una tasa elevada de exito tecnico inicial, no suelen durar mucho tiempo.
    No estamos de acuerdo en la utilizacion de stents en la arteria femoral superficial ya que no hay ningun trabajo que sostenga su uso y nuestra experiencia lo confirma.
    Creemos que lo mas adecuado para esta paciente es la cirugia convencional asociando profundoplastia y nuevo by-pass femoropopliteo suprapatelar realizada por un buen cirujano vascular (Que no falta en Bahia Blanca).
    El pronostico sigue siendo reservado y para esta paciente,el control de los factores de riesgo es fundamental para evitar o posponer en el tiempo una amputacion.

  • Autor: Oscar A. Mendiz
    Sugerencia: Mi opinion es concordante en parte con los anteriores expositores en cuanto a la gravedad del cuadro y la necesidad de la revascularización.
    Con respecto al método diría que la angioplastia es la elección, entre otras razones podría decir que la cirugía ya fracasó (al menos en el primer intento), y que además no se si tenía indicación quirúrgica de entrada, quizá se podrí haber angioplastiado, ya que tiene enfermedad difusa pero las obstrucciones a tratar no son tan largas ( al menos eso me pareció).
    Respecto a la técnica estoy de acuerdo en el acceso contralateral, para lo cual utilizaría un set 7 u 8 Fench de Cook o Terumo; emplearía además un catéter over de wire o un piloto e intentaría la oclusión de la femoral superficial con una guía Terumo punta "J" de .032" ó .035", tratando de no exagerar en el intento.
    Si la pudiera cruzar trataría de resolver todo con balón, como dice mi amigo "Claudio" pero si tengo que utilizar un stent emplearía uno de Nitinol (Memotherm o Smart).
    Si no logro pasar la obstrucción total resolvería lo proximal y vería si con las colaterales me alcanzan en agudo y luego trataría de incluir al paciente en un plan de rehabilitación; si no resulta cirugía.
    Un abrazo a todos.

Resolución del caso

Se decidió realizar Angioplastia transluminal periférica con vía de acceso contralateral colocandose un Set introductor de 60 cm de longitud por puncion retrograda en la arteria Femoral Comun Izquierda llevándose dicho Set hasta la arteria Femoral Comun Derecha.
A través del mismo se realizan test angiográficos durante el procedimiento.
Se logró atravesar con una guía Floppy 0.014 de 300 mm de longitud la obstruccion proximal de la arteria Femoral superficial, llevándose dicha Guía hasta el canal de Hunter (obstrucción total), se predilató la obstrucción proximal con balones crecientes hasta llegar a un balón de 5 mm (Imagen 8 y 10) y tambien la obstruccion en el tercio medio de la arteria Femoral Superficial con el mismo cateter Balón. (Imagen 9 y 11)
Luego de la dilatación exitosa de dichas lesiones se intercambio la guía FLOPPY por una guía CROSS IT a traves de un cateter Balón OVER THE WIRE pudiéndose atravesar la obstruccion total a nivel del sector Femoro Popliteo llevándose dicha Guía a la arteria Poplitea infrapatelar. La obstruccion total se predilató con balones coronarios pequeños terminando con un cateter balón de 4 mm por 80 mm de long. (Total Cross). (Imagen 12, 13 y 14)
Debido a que persistía una estenosis residual significativa por disección y retroceso elástico a nivel de la obstruccion en el tercio proximal de la arteria Femoral superficial se colocó un stent montado sobre un balón de 5 mm de diametro por 25 mm de longitud, impactandoselo a 14 atmosferas. (Imagen 15)
Previo a la colocación del stent, debido a la proximidad del ostium de la Femoral Profunda a la zona de implantación del stent se coloco una Wire FLOPPY 0.014 en dicha arteria para su protección. Antes de finalizar el procedimiento se realizo la Angioplastia del ostium de la Femoral Profunda con Balón de 5 mm por 20 mm de longitud con resultado exitoso. (foto 16 y 17)
Se concluye el procedimiento en forma exitosa, previamente de haber realizado un Test angiografico comprobándose permeabilidad muy satisfactoria de todos los sectores con buen flujo sanguíneo anterogrado.
La paciente evoluciona con buen resultado clinico ya que desaparece el dolor de reposo, aumenta la temperatura del pie, además existe pulso palpable a nivel del hueco Popliteo.
© hemodinamiadelsur.com.ar es desarrollado y mantenido por ASAP Web | Consultoria de sistemas
Acuerdo con los usuarios
Get Adobe Reader Get Adobe Flash Player