ultima actualización
17 de enero del 2019

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Embolizacion Hepática

Historia Clínica

Paciente de 72 anos, portador de una tumoracion Hepática y Ascitis Hemorragica que determinaban una permanente caida del hematocrito a pesar de las reiteradas transfusiones.
La Ecografia mostro un higado de contornos irregulares con parenquima heterogéneo a expensas de una masa solida de 86mm de diámetro en lóbulo derecho.
La Tomografía Computada mostro una tumoracion hepática en lóbulo derecho, poco vascularizada?.Se planteo el diagnostico de Hepatocarcinoma.
Fue sometida a una Laparoscopia, constatándose una tumoracion hepática, ulcerada ,en la superficie ,sangrante, causa aparente de su Ascitis Hemorragica?
Fue derivada para Angiografía Hepática superselectiva y eventual embolizacion.
Luego de realizada la Angiografía ( fotos 1,2,3 ) interconsulte el caso con el Dr Claudio Schonholz para solicitar su impresión diagnostica y sugerencias técnicas.

En su respuesta Claudio me dijo:
En la angiografia parece haber una imagen compatible con un Aneurisma o falso Aneurisma en una rama del lóbulo derecho(que no me sorprenderia fuera la causa del sangrado.) y la formación parece hipervascularizada.
Tiene indicación absoluta de tratamiento endovascular, por lo cual utilizaria cateter Terumo de 4-5 french , lo ubicaria en la A. Hepática Derecha y embolizaria utilizando P.V.A.(Particulas de Polivinilalcohol), tapando con particulas de 250/500 el lecho patológico y la A. Aferente al seudoaneurisma y las que se dirigen al tumor.Se puede mezclar el agente embolizantecon contraste iodado o lipiodol .El unico cuidado es evitar el reflujo a la rama izquierda y a la A Gastroduodenal,(cuanto mas superselectiva mejor!). OJO!!! Siempre que se emboliza el Higado tenemos que asegurarnos que la Vena Porta este permeable.El 80% de la circulación Hepática llega por la Vena Porta y el 20%por la A. Hepática.La embolizacion de las A. Hepaticas es bastante segura excepto que la Vena Porta este ocluida, en cuyo caso el riesgo de isquemia y necrosis aumenta enormemente.

Técnica de Embolizacion empleada

Previa Esplenoportografia por via arterial donde se comprobo la permeabilidad de la Vena Porta se procedio a embolizar la tumoracion Hepática.
Para el cateterismo selectivo de la A.Hepática se utilizo un cateter diagnostico SIMMONS/ SIDEWINDER 5 fr III con el cual se cateterizo selectivamente la A. Hepática Derecha.Luego se trato de ir superselectivo a la arteria que irrigaba el aneurisma o seudoaneurisma con una wire Transende 0.014 con un Trackerexcel 18-150.Se utilizaron particulas de P.V.A. 150/250 (1) y 250/355 (2) diluidas en 20ccde material de contraste por cada ampolla de particulas. Como el microcateter se ocluyo y no se pudo repermeabilizar fue retirado y se trato de llevar lo mas distal posible el cateter diagnostico,prosiguiendo la embolizacion con particulas por dicha via. Como la embolizacion con particulas nos parecio en determinado momento insuficiente finalizamos el procedimiento colocando 2 coils.(fotos 4-5-6)

Evolución

El procedimiento termino sin incidentes, siendo dado de alta a las 24 horas.
Según el clinico tratante no necesito mas transfusiones ni en ningun momento tuvo Insuficiencia Hepática.

Fallecio al mes en Insuficiencia renal.

Sugerencias

Nos parecio que el interes del caso radica primordialmente en discutir si se esta de acuerdo con la estrategia y tecnica empleada y sugerir otras alternativas posibles, si se puede especificando tecnica y materiales utilizados en vuestra practica diariaen este tipo de procedimientos.

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Ernesto Marcelo Torresani
    Sugerencia: Es un caso muy interesante y creo que muy bien resuelto.Desde el punto de vista técnico cuando embolizamos con partículas de PVA o Spongostan casi sistemáticamente se nos tapan los catéteres,para tratar de disminuir esta eventualidad diluimos las partículas en Sol.Fisiol.50% + Contraste 50% e inyectamos una jeringa de esta mezcla para luego "lavar" con una jeringa de Sol.Fisiol. pura en forma intermitente.Cuando a pesar de esto se tapa el catéter lo solemos poder destapar en el lecho a embolizar con una cuerda.Refiriéndonos al caso en particular aquí tratado me pregunto "desde mi desconocimiento" el lugar posible de la Quimioembolización y en función de esta la posible contraindicación para el uso de coils ante la eventualidad de necesitar repetir el tratamiento.


  • Autor: Pedro Ramirez
    Sugerencia: en pacientes con enfermedad metastasica y hepato ca.  me encontre en varias ocaciones con el mismo problema de que el cateter se tapo, por lo cual intente algunas otras formas, por lo que  actualmente uso  una infusion intra arterial selectiva de alcohol absoluto y posteriormente embolizacion superselectiva de gelfoam, con medio de contraste y alcohol absoluto posteriormente he colocado coils en la arteria  nutricia del tumor, con buenos resultados en cuanto a la calidad de vida, solo en un caso el paciente murio por que se empeoro la insuficiencia hepatica ya existente
    saludos


 
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