ultima actualización
27 de junio del 2019

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Embolia Pulmonar Masiva: Embolismo Paradojal

Historia Clínica

Edad: 58 Años
Sexo: Masculino
Peso: 97 KG

Antecedentes

Enfermedad actual

Derivado a nuestro Servicio desde una ciudad cercana para realizar Interconsulta Clínica , ya que un ecocardiograma realizado por su médico derivante, había constatado Hipertensión Pulmonar Severa (AP: 80 MM HG ), con dilatación de Cavidades Derechas más Hipoquinesia de Septum. Sin datos patológicos en Cavidades Izquierdas. Su médico de cabecera interpreto la Hipertensión Pulmonar como Crónica y probablemente vinculada etiologicamente a su Colagenopatia.
Al llegar a nuestro nosocomio presenta caída en el baño que le demando gran esfuerzo para levantarse (por su paraparesia), apareciendo rapidamente Disnea Severa, Cianosis y Taquicardia.
Del interrogatorio directo surge que el paciente habia comenzado con Disnea 1 mes antes, progresiva.
Al examen físico: Paciente Taquicárdico, Taquipneico y Cianótico, con ritmo de cadencia de galope derecho a la auscultación.
Trae consigo un ECG, RX de Tórax y el informe del Ecocardiograma antes mencionado.

Electrocardiogramas

RX de Tórax

El paciente inmediatamente es trasladado al Servicio de Ecocardiografía para repetir dicho estudio, en la espera presenta bruscamente dolor intenso en antebrazo y mano izquierda, palidez, frialdad e impotencia funcional. Al examen se comprueba ausencia de pulsos en dicho miembro, por lo que además se solicita Ecografía Doppler Color con diagnóstico de Isquemia Aguda de Miembro Superior Izquierdo para topografiar área de oclusión

Ecocardiograma

DDVD 4.6 DSVI 2.6 F. AC. VI 35%
DDVI 4.1   AU. IZ. 4.2   F.EY. VI 60%

Interpretación

Marcada dilatación de Cavidades Derechas con rectificación notable del Tabique Interventricular, secundaria a Hipertensión Pulmonar severa que no se pudo cuantificar. No se comprueba patología en Cavidades Izquierdas. El VI tiene tamaño y función normales. No hay valvulopatías.

Eco Doppler Color de Miembro Superior Izquierdo

Trombosis Oclusiva de la arteria subclavia izquierda desde el borde izquierdo del esternón que se extiende hasta el tercio medio de la arteria humeral. Esta recibe una colateral que reinstala el flujo hasta la arteria radial pero este es continuo y no pulsatil.

El ECG y la RX de tórax no eran congruentes con el diagnóstico de Hipertensión Pulmonar Crónica , la Disnea Progresiva, sin signos de congestión venocapilar, pulmones claros en la RX de tórax, un patrón ECGRAFICO típico de TEP y un ECO de Hipertensión Pulmonar Severa , planteó el diagnóstico Clínico de TEP masivo. La Isquemia Aguda de Miembro Superior Izquierdo, por Oclusión Embólica Subclavia, fue interpretada como por Embolia Paradojal provocado por un Foramen Oval Permeable con pasaje del Trombo desde Auricula Derecha a Auricula Izquierda por la Hipertensión Media Auricular Derecha Secundaria a la Hipertensión Pulmonar. Con Diagnóstico de TEP Masivo Recurrente y Embolia Paradojal se realiza Arteriografía Pulmonar y arteriografía de Miembro Superior Izquierdo.

Arteriografías

El cateterismo Derecho fue congruente con el Ecocardiograma demostrando Hipertensión Pulmonar con cifras de 85mm de Hg de Presión Sistólica y demostrando angiograficamente la imágen típica de un Tromboembolismo Pulmonar Submasivo. (fotos1-2)
La Angiografía selectiva Subclavia confirmó el diagnóstico de oclusión Subclavia con imágen típica de oclusión embolica (foto 3)

Tratamiento

En primera instancia se realizó la embolectomía quirúrgica de la A. Subclavia, tratando que la intervención no estuviera obstaculizada por el tratamiento Fibrinolitico.Se extrajo un extenso coágulo, restableciendose la perfusión distal con recuperación del pulso y desaparición de la isquemia.
Traído de Cirugía, es internado en Unidad Coronaria.

Laboratorio de Ingreso (UCO)

G.R.: 3.950.000
G.B.: 7.200
Glucemia 1.22
Urea: 0.36
Creatinina: 6
Na: 144
K: 3.2
CL: 90
LDH: 620 Mu/Mi.(V.N.:230 a 460)
CPK: 41
CPK MB: 8
Coagulograma: Normal
Plaquetas: 160.000

Gases en Sangre

PH: 7.46
PCO2: 28
E.B.: -1.7
HCO3: 20.1
CO2 T: 21,0
PO2: 57
SAT 02: 91.1%

Se inicia tratamiento trombolitico sistémico con el siguiente esquema.:
STK:250.000 u en 20'- 100.000 ui /hora/24 horas
La evolución clínica fue excelente, mejorando lentamente su disnea de reposo, normalizando los gases en sangre y el Ecocardiograma a las 96 horas demostro clara mejoría con respecto al del ingreso
El mismo día se realizó ECO DOPPLER VENOSO de M>INF que demostró:
Trombosis Venosa Profunda que compromete al 1/3 distal de la Vena Femoral Superficial Izquierda, Poplitea , Tronco Tibio Peroneo y Tibiales. Safenas Internas y Externas permeables. A pesar que el paciente clínicamente habia mejorado, la presencia de Trombosis venosa profunda en un enfermo con Tromboembolismo Pulmonar Masivo, donde un nuevo episodio de embolismo podia comprometer su vida, nos determinó a colocarle un Filtro Permanente de Vena Cava (foto 4).
El paciente se fue de alta a la semana asintomático en reposo.
El E.T.E. confirmó una comunicación I/A ( F.Oval?) no pudiéndose confirmar shunt der/izq por no disponerse de material de contraste ecocardiográfico.

El caso se presenta para mostrar la interesante asociación de estas 2 patologías (TEP Submasivo y Embolia Paradojal), discutir otros diagnósticos diferenciales, evaluar si fué correcta la indicación de Filtro de Vena Cava o hubiera sido suficiente proseguir solamente con anticoagulacion?, si un nuevo ETE mostrara shunt der/izq se justificaria cierre quirúrgico de F Oval?, o previa colocación del Filtro hubiera debido cerrarse por via percutanea ? (Ver Indicaciones de filtro permanente en VCI, Ver Temas de Interes: Embolia Paradojal).

Sugerencias

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