ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Edema y aumento de longitud de Miembro Inferior Derecho

Historia Clínica

Paciente de 4 años que nació en forma prematura( 6 meses), sufriendo en la evolución una Hidrocefalia, que se resolvió sin necesidad de válvula, experimentando también un accidente vascular cortical cerebral que dejo como secuela un mínimo déficit de la motricidad fina.Se le realizaron varias transfusiones por anemia, luego se le diagnostico una Sepsis, recibiendo Antibiótico terapia a través de varias vías venosas en las piernas, también tuvo una canalización supramaleolar(cicatriz) aunque se ignora pero es probable punción venosa a nivel inguinal.
En el momento actual la paciente tiene edema de la pierna der., 1 cm mayor de diámetro que la controlateral y con 2,5cm mas de longitud.Fue estudiada con Arteriografía y Flebografia(se adjuntan imágenes e informe) ,realizando el padre una ínter consulta en el Foro , pues aparentemente hasta ahora no se le ha brindado ninguna solución terapéutica.
El motivo de la presentación es discutir Diagnostico nosológico y etiológico presuntivos y evaluar si existe para esta niña alguna alternativa terapéutica?

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Estimado Amigos:
    Disponemos de muy escasos datos clínicos para emitir un diagnóstico certero y las imágenes no son de óptima calidad. Las imágenes de la arteriografía impresionan normales para la edad de la paciente. Mi opinión es que, muy probablemente, estamos en presencia de un Síndrome Post-Tromboflebítico no clásico del miembro en cuestión, en un infante, especialmente del sistema venoso profundo. Se aprecia una imagen compatible con oclusión total de aspecto crónico (no puedo hablar de trombosis, ya que ése es un diagnóstico certero anatomopatológico y no angiográfico), con escasa recanalización en la porción proximal de la vena poplítea derecha, con marcada circulación venosa colateral. Las venas superficiales, especialmente la safena interna, impresionan también estar afectadas por un proceso crónico. El abundante drenaje venoso colateral y, especialmente, la extensión de la patología venosa original y el dudoso antecedente de un acceso venoso femoral para infusión de soluciones o fármacos, pueden explicar el escaso calibre de las venas ilíacas, debido a la misma etiología. El antecedente de la utilización de un acceso venoso distal en el miembro en cuestión en un neonato, muy probablemente por disección de la vena tibial posterior (tributaria de la vena poplítea y el más constante acceso venoso regional desde el punto de vista anatómico para su búsqueda y utilización rápidas), para la administración de soluciones y fármacos o, de ser el caso, de una vena superficial visible, habitualmente seguidas de inmovilización del miembro mediante vendas, que deriva las soluciones y fármacos administrados que pudiesen quedar en la circulación venosa superficial a la circulación venosa profunda a través de las venas comunicantes o perforantes al comprimir las venas superficiales, sumado a las imágenes flebográficas que se pueden apreciar, son las que me obligan a considerar un Síndrome Post-Tromboflebítico, lo que constituye una rareza, dadas las excelentes posibilidades que brinda la vena umbilical del neonato como acceso venoso, antecedente que no se menciona en el relato clínico. Aparte del tratamiento de rehabilitación habitual, no conozco antecedentes de intervenciones percutáneas por catéter o cirugías reparadoras exitosas de este tipo y grado de patología venosa, con resultados favorables persistentes a largo plazo.
    Saludos,
    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: carmen cecilia melgosa Ugalde
    Sugerencia: saludos,
    Mi visión es la de un Cardiologo infantil, estoy de acuerdo con el planteamiento del Doctor Bonzón, las imágenes son buenas, el impulso inicial de pensar en un problema congenito se corrige al observar los antecedentes, de hecho esta es una de las razones por las cuales en Neonatos intentamos utilizar la via umbilical (con riesgos también )y como ultima instancia un acceso venoso en miembros inferiores, debe haber alguna razón no señalada en los datos, lamentablemente no puedo aportar ninguna solución, de ser así lo comunicaría a traves de este medio.

    La página es preciosa, y creo que luego de un año ó más es la primera vez que observo presentaciones pediatricas. Los felicito !!.
    Carmen Cecilia Melgosa.


  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Menudo problema la de este paciente. No veo muchas alternativas para este caso. Me parece obvio que lo que predomina es la patología venosa oclusiva secundaria a la implementación de vías durante el tratamiento previo, aunque las arterias a nivel femoral también presentan afinamiento que me impresiona secundario y contiguo a un proceso infeccioso / inflamatorio también atribuible a dicho proceso anterior, lo cual indicaría fibrosis difusa en esta región. La patología venosa es un capítulo con grandes deudas en la terapéutica endovascular, no por falta de investigación sino de soluciones claras.
    En este caso hay cronicidad en la oclusión de venas sobre grandes trayectos con circulación colateral establecida que son los que provocan los signos clínicos de insuficiencia venosa pero en un paciente joven con venas no enfermas.  Creo que hay mucho daño tisular e inclusive más allá de lo vascular.





  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Estimados colegas:
    No he podido visualizar las lesiones arteriales a las que el amigo Dr. Chambré hace referencia. Obviamente, no las descarto en absoluto, menos aún si la opinión proviene de un colega con la trayectoria, internacionalmente reconocida, del Dr. Chambré.
    Sería posible obtener copias del CD original del estudio, para poder emitir opiniones más certeras?
    Mi pedido se basa en que, de existir lesiones compatibles con inflamación crónica en las arterias del miembro, la conducta puede variar mucho, al igual que el pronóstico del infante.
    Saludos,
    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Estimados colegas:
    No he podido visualizar las lesiones arteriales a las que el amigo Dr. Chambré hace referencia. Obviamente, no las descarto en absoluto, menos aún si la opinión proviene de un colega con la trayectoria, internacionalmente reconocida, del Dr. Chambré.
    Sería posible obtener copias del CD original del estudio, para poder emitir opiniones más certeras?
    Mi pedido se basa en que, de existir lesiones compatibles con inflamación crónica en las arterias del miembro, la conducta puede variar mucho, al igual que el pronóstico del infante.
    Saludos,
    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: carmen cecilia melgosa Ugalde
    Sugerencia: Estimados Doctores:
    He pensado Mucho en esta niña, me animo a Presentar  su condición el 15 de los corrientes en reunión conjunta especial regional  con la presencia del Doctor  Guillermo Villoria entre otros ,así mismo enviaré el caso al Dr. Richard Gibson (Caracas) Hospital San Juan de Dios, sin embargo considero prioritario de ser posible:
    ** Por favor, Historia Clinica con detalles , especialmente medicamentos, estancia Hospitalaria, accesos venosos, y otros puntos que se consideren pertinentes.
    ** Estudios No invasivos (si fueron realizados ).
    ** Radiografias de Extremidades.
    ** y sería muy importante revisar también los CD.
    Gracias,
    Dra. Carmen Cecilia Melgosa Ugalde.
    Pediatra/ Cardiólogo Infantil.
    Venezuela.







  • Autor: carmen cecilia melgosa Ugalde
    Sugerencia: Distinguidos Colegas, me presento: Mi nombre es Ismael Viñoles, cardiólogo infantil, con especialidad en intervencionismo pediátrico, me disculpo pues en estos momentos tengo fallas con mi servidor y escribo estas breves lineas a través de la Dra. Carmen Cecilia Melgosa, mi compañera de Labores y amiga, realmente hay poco que agregar a lo expuesto, sólo que considero también prioritario ver los CD, para poder observar las Inyecciones, lamentablemente sólo pude ver en este momento la Flebografía más nos fué imposible visualizar la arteriografía, me muestro solidario con vuestra preocupación y como correción de fechas contrario a lo señalado nuestra reunión regional será el 19 de los corrientes; Quedo a sus ordenes y considero que el Diagnóstico planteado lamentablemente es el que predomina.
    Gracias.
    Dr. Ismael Viñoles.
    Pediatra/ Cardiólogo infantil.
    Intervencionista.


  • Autor: Alejandro Oneto
    Sugerencia: Evidentemente la oclusion venosa de las venas poplitea y femoral superficial son cronicas y estan bien colateralizadas. Si Antonella requirio de cateteres inguinales, es muy probable que esa sea la causa que origino una trombosis venosa profunda. En los chicos durante el crecimiento las oclusiones arteriales o venosas pueden causar disminucion en el crecimiento de la extremidad. Creo que la evolucion del sindrome post flebitico se va a estabilizar y no creo que pueda hacerse algun tratamiento intervencionista o quirurgico en esta instancia.


  • Autor: carmen cecilia melgosa Ugalde
    Sugerencia: saludos,
    Me parece que nos quedaremos sin la Historia de Antonella completa, quisiera de ser posible pues ciertamente los chicos (niños) dan grandes sorpresas como se va a "estabilizar" la lesión que se observa, esto lo comento pues asumimos datos que nos enviara gentilmente su Propio Padre con un crecimiento de 2,5 cms de la extremidad comprometida.
    Un saludo Fraternal a todos.
    Dra. Carmen Cecilia Melgosa.
    Pediatra/ Cardiólogo Infatil.


 
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