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27 de junio del 2019

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Recanalización del sector femoro-popliteo por vía subintimal en Pte con isquemia crítica crónica

Historia Clínica

Paciente de sexo femenino de 73 años, diabética tipo 2, hipertensa y dislipémica, portadora de cardiopatía coronaria crónica.

Antecedentes

En junio de 2000 se realiza arteriografía de miembros inferiores por presentar en miembro derecho, dolor de reposo con trastornos tróficos y 2 úlceras, una en tercio distal de pierna, supramaleolar interna y otra en talón con fondo necrótico.(isquemia critica crónica)
La arteriografía (28/06/00), demostró una obstrucción severa, focal y proximal de la arteria femoral derecha con obstrucción total de 8 cm a nivel del canal de Hunter y nueva visualización de la arteria poplítea por encima de la interlinea articular de la rodilla, el lecho distal está dado por la arteria tibial anterior como único vaso, ésta arteria muestra una obstrucción severa desde su origen abarcando el tercio proximal (a nivel del cayado).

Conducta

Se planteo ATP de salvataje,como alternativa al tratamiento quirúrgico pues tenia importantes factores de riesgo que incrementaban los riesgos quirúrgicos en forma significativa y si bien la revascularizacion quirúrgica es la primera elección en estos casos como el by pass tenía que ser infrapatelar con prótesis( para preservar sus safenas para eventual cirugía coronaria) y los resultados de esa cirugía no son los mejores inmediatos y a largo plazo se decidió dejar la cirugía como ultima alternativa terapéutica.

Material Utilizado

Catéter angiográfico multipropósito, se utiliza junto con una guía Wholey, lográndose pasar la obstrucción total llevándosela hasta la arteria poplítea infrapatelar( recanalizacion intraluminal), la obstrucción proximal de la arteria femoral superficial fue tratada con balón 5 x 4 cm de longitud, en el sector femoro-poplíteo se recanalizó con balón final de 4 mm x 10 cm de longitud.
Para la arteria tibial anterior se utilizó guía 0.014 floppy, se predilató con balón 3.5 mm x 30 mm de long. y debió colocarse un stent 3.5 x 30 mm por resultado subóptimo por disección.
Para el procedimiento previamente fue medicada con AAS Y Clopidogrel. Durante y posterior a la ATP se administró Agrastat.

Evolución

Durante la internación se comprueba pulso pedio palpable, mejoría clínica cediendo el dolor de reposo. Al día siguiente presenta signos de descompensación hemodinámica con taquicardia, taquipnea, ortopnea y rales crepitantes pulmonares. Se medica con diuréticos, vadilatadores, lográndose balance negativo, mejorando el cuadro rápidamente.
Se realiza eco doppler color que demuestra excelente perfusión distal a nivel de la arteria pedia con stent permeable y velocidades mas flujo aceptables a nivel de la recanalización.
En la evolución la enferma cura su úlcera en el talón y mejora la perfusión en pie derecho, negándose a evaluación cardiaca para diagnostico y tratamiento de eventual grave enfermedad coronaria.

Enfermedad actual

Derivada en septiembre de 2002 para arteriografía de miembros inferiores por presentar clínicamente dolor de reposo y trastornos tróficos de pie izquierdo. Al examen físico se palpa pulso femoral izquierdo con ausencia de pulso poplíteo y dístales.
En miembro derecho se palpan pulsos femoral y poplíteo, con ausencia de pulso pedio.
La arteriografía demuestra en miembro izquierdo (sintomático), obstrucción total de la arteria femoral superficial en el canal de Hunter(foto 1) con recanalizacion poplítea por encima de la interlinea articular(foto 2), ateromatosis moderada de la arteria poplítea infrapatelar,(foto 3) obstrucción severa proximal de la arteria tibial anterior (a nivel del cayado),(foto 3) que es el único vaso ya que la arteria peronea y tibial posterior están ocluidas. En el miembro derecho se observa ateromatosis moderada proximal de la arteria femoral superficial(foto 4) y también a nivel del sector femoro-poplíteo una obstrucción severa focal en el canal de Hunter (foto 5); (sector recanalizado en junio de 2000). A nivel infrapatelar existe una obstrucción total en el origen de la arteria tibial anterior (stent),(foto 6) observándose por colaterales flujo en la arteria a nivel del tercio medio y distal del stent,(foto 7) ésta arteria es la única a nivel de la pierna y forma el arco plantar

Conducta

Se plantea ATP de salvataje, por las mismas razones que se justifico 2 años antes la recanalizacion por esa técnica, mas aun teniendo en cuenta la descompensación grave hemodinámica

Técnica

Se procedió a colocar en forma anterógrada por punción femoral, un sheat 7 french.
A través del mismo se avanzó un catéter angiografico JR 6 french. hasta el lugar de la oclusión.
Se coloco a través del catéter diagnóstico una guía 0,035 hidrofilica (Terumo)con la cual se quiso atravesar la oclusión, siendo la maniobra no exitosa pues el material que obstruía la arteria impresionaba bien organizado y rígido. En determinado momento la guía avanzó unos mm, deslizándose y avanzándose la punta del catéter sobre la misma. La inyección de contraste no permitía dilucidar si la guía estaba en el lumen o en el espacio extraluminal (subintimal)avanzando por disección de la pared Convencidos de estar avanzando por vía subintimal proseguimos el procedimiento realizando a partir de ese momento en forma intencional esta alternativa técnica(Foto 1) . De esa manera avanzando en forma conjunta guía formando un “loop” y catéter balón se alcanzo la luz verdadera a nivel de la A. Poplítea a través de una reentrada. (Foto 2) Para saber si el sistema en esa posición había alcanzado el espacio intraluminal realizamos “test” diagnostico desde el sheat por el sheat proximal y una vez seguros retiramos la guía y hicimos un nuevo “test”por el catéter diagnostico que ratifico definitivamente que habíamos alcanzado la luz verdadera(Foto 3). En ese momento intercambiamos la guía hidrofilica por una AMPLATZ Súper stiff 0,035, de 260mm de longitud. A continuación se procedió a dilatar el falso lumen creado con catéter balón 4mm de diámetro por 40mm de longitud ( Foto 4 y 5) consecutivamente desde el sector distal al proximal. Como la luz del segmento recanalizado se observaba de un calibre no satisfactorio e irregular(Foto 6 y 7) se procedió a dilatar con catéter balón 4,00 de diámetro por 100mm de longitud,(Foto 8) con inflados prolongados no < de 3´¨Una vez que se obtuvo un flujo rápido e importante, con buena imagen angiografica(Foto 9 y 10) se procedió a intercambiar la guía Amplatz por otra 0,014 extrasupport de 300cm de longitud de tipo coronario, con la cual se atravesó la lesión de la A. Tibial Anterior, alcanzándose el sector distal. A través de la misma se avanzo un catéter balón coronario de 3.0mm de diámetro por 30mm de longitud con el cual se dilato exitosamente la lesión,(Foto 11 )
La angiografía final demostró una luz permeable con alto flujo, con satisfactoria imagen angiograficadel sector femoro-poplíteo y también de la A. Tibial Anterior(Foto 12) en su sector proximal y distal.
El procedimiento finalizó sin incidentes.

Evolución

Durante el procedimiento la paciente instalo un Bloqueo A-V completo sin repercusion hemodinamica que persistio post procedimiento y requirio la colocacion de un Marcapaso definitivo. La paciente se fue de alta asintomatica , medicada con Clopidrogrel y aspirina.
Volvio a control a los 60 dias , prosiguiendo asintomatica, con franca disminucion en el tamaño en lesion trofica de pierna derecha que proseguia curando su medico de cabecera, realizandose un Eco Doppler color que demostro permeabilidad del sector Femoro popliteo con obstruccion moderada a nivel del Canal de Hunter y muy buen flujo en arteria Tibial Anterior con una estenosis moderada proximal. No se registro Indice Braquio- Crural pues la rigidez del vaso Tibial de paredes calcificadas no permitia el calculo de valores reales.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Oscar Mendiz
    Sugerencia: He visto los casos de recanalización del sector femoropoplíteo que han presentado y podría opinar que:
    En primer lugar que este es uno de los sectores más afectados por la enfermedad, y que en mi opinión no es justo dejarle todo el trabajo a las colaterales, ya que estas pueden compensar la circulación al inicio, pero pueden transformar al paciente en un claudicante crónico al que cuando la oclusión se transforme en larga y crónica, el by-pass será la única opción.
    Por otra parte, la femoral superficial ocluida se convierte en una barrera infranqueable si el paciente tiene o desarrolla lesiones del territorio infrapatelar donde la angioplastia puede hacer sus aportes como fue en estos casos.
    Respecto al momento de actuar creo además que no hay que guiarse por los conceptos antiguos que guiaban la necesidad de una cirugía y opino que por cateterismo hay que tratar de actuar un poco antes para evitar luego las oclusiones.
    Cuando la oclusión del vaso es la presentación angiografía como las que tuvieron que enfrentar Uds., la técnica a utilizar es básicamente la que Ud. han llevado a cabo y que es muy similar a lo que nosotros hacemos.
    Son casos que requieren de experiencia, y también paciencia del operador. Los recursos materiales (catéteres, guías, otros dispositivos, etc.) son de vital importancia. Las guías hidrofílicas tienen un rol muy importante como la que Uds. usaron.
    Existen algunos dispositivos aún en investigación que permiten producir esa disección sub-intimal u otros dispositivos como el Láser Frío que permite producir la recanalización (especialmente en lesiones largas) y luego continuando con la técnica convencional tal como lo ha reportado el Prof. G. Biamino de Alemania con más de 300 casos.
    Tengo también la impresión que el pasaje subintimal de los alambres guías suelen suceder más frecuentemente de lo que nosotros lo sospechamos y no suele tener consecuencias.
    En ese territorio seguimos usando el balón como la primer opción y si el resultado no es óptimo usamos stents auto o termo expandibles (Nitinol o aleación).
    Los stents liberadores de droga también aportarán sus beneficios en esta patología y así parece demostrarlo los resultados preliminares del estudio SIROCCO que comparó stent de Nitinol con y sin drogas (Rapamicina en ese caso). La reestenosis fue cero (fueron pocos pacientes y hubo fractura sin consecuencias de la malla de algunos stents que luego fueron rediseñados).
    El uso de stent en el territorio infrapatelar que ha sido muy cuestionado hace algunos años, para nosotros es hoy una herramienta muy útil para tratar los resultados subóptimos con muy buenos resultados.
    En resumen estoy de acuerdo con Uds.. con lo realizado y desearía enfatizar que a nadie se debiera negar la posibilidad de una revascularización en los miembros inferiores aunque según el tipo de lesión el enfermo pueda tener reestenosis alta (si la cirugía no es posible) ya que mantener la posibilidad de caminar sobre ambas piernas es algo que no debemos olvidar.
    Atte.


    Oscar A. Mendiz


  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Realmente el caso es excelente, ya que ademas de mostrar la resolucion de ambos miembros inferiores, permitio valorar la evolucion alejada del primer procedimiento, cosa que no es siempre posible. Comparto totalmente el abordaje realizado en ambos miembros y el resultado final evidentemente es un premio a la paciencia que han tenido. Estoy totalmente de acuerdo con los conceptos de Cacho Mendiz, en lo que hace a la actitud frente a la enfermedad de la femoral superficial. Creo que tenemos que ir modificando el concepto de que la intervencion en MMII es solamente ante isquemia critica o muy limitante, ya que si nos manejamos asi, lo que nos llega habitualmente son femorales superficiales ocluidas cronicas en forma segmentaria extensa, donde la intervencion, de ser exitosa es terriblemente engorrosa. Creo que a la femoral superficial hay que intervenirla antes de la oclusion, si es severa, aunque de poco o ningun sintoma, ya que aunque se restenose,siempre podremos volver a dilatarla antes de que se ocluya (veremos que pasa con la restenosis con los stents cubiertos).
    Me queda la inquietud del uso de bloqueantes IIbIIIa, en la angioplastia periferica (como se hizo en el MI derecho). No tenemos mucha experiencia en su uso en esos territorios, pero en varias oportunidades hemos observado, despues de recanalizar oclusiones segmentarias, que el flujo distal no es lo que nos gustaria. Me pregunto si, lo que creo es un equivalente del no reflow coronario, no mejoraría con el uso de los IIbIIIa. Desearia conocer la opinion de los demas. Muchas gracias por el caso.


  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Queridos amigos:

    Este caso me impresiona como muy interesante y aleccionador.
    Nos encontramos con una paciente de sexo femenino de 73 años, diabética tipo 2, hipertensa y dislipémica, portadora de enfermedad coronaria.
    O sea que, desde el comienzo, deberíamos asumir que se trata de una paciente mujer geronte, con factores de riesgo adversos y con afectación panvascular.
    En lo personal, no me canso de aconsejar a mis colegas que este grupo de pacientes debe ser referido al intervencionista endovascular mucho antes de encontrarnos con cuadros clínicos consumados de semejante gravedad. Y me refiero a referirlos con los factores de riesgo modificables y comorbilidades bajo estricto control dietético - nutricional y farmacológico, además de un buen soporte psicológico. La historia clínica nos habla por así sola: ninguno de estos requisitos indispensables para un diagnóstico y tratamiento precoz eficaces se cumplieron. Además, el perfil de conducta de la paciente nos revela que no es precisamente una paciente afecta a cumplir con las indicaciones o sugerencias médicas. Para mí, en lo personal, es una triste realidad a enfrentar a diario.
    Bien, más allá de intentar reconstruir el escenario al que se habrá enfrentado el operador, estamos ante dos cuadros clínicos graves.
    Cuando la paciente se presenta al intervencionista, en junio de 2000, tiene dolor de reposo de miembro inferior derecho, con trastornos tróficos y 2 úlceras: la úlcera del talón es generalmente una advertencia de un pie diabético con cuidados no apropiados (roces con las sábanas, calzado inapropiado, etc.), dentro de un marco de lesiones obstructivas difusas infrapatelares. La úlcera supramaleolar interna homolateral, generalmente, responde a otra fisiopatología. Principalmente son úlceras de origen hipertensivo en un terreno predispuesto y no isquémicas o neuropáticas puras. Las lesiones encontradas en la angiografía de ese entonces no son precisamente las que encontramos en un paciente que consulta precozmente, sino todo lo contrario: una obstrucción severa, focal y proximal de la arteria femoral derecha con obstrucción total de 8 cm. a nivel del canal de Hunter, con nueva visualización de la arteria poplítea por encima de la interlínea articular de la rodilla es algo muy tratable mediante angioplastía con balón convencional. De hecho, los resultados angiográficos suelen ser muy buenos, tal como se aprecia en este caso, aunque los clínicos alejados disten de serlo. Pero además, la paciente presenta un único vaso distal recuperable: la arteria tibial anterior, con una obstrucción severa proximal. Es obvio que, ante semejante cuadro integral, el intervencionista se vea obligado a actuar. Estos son los casos típicos en los que nadie quiere ingresar, pero el intervencionista no puede rechazar cuando se le plantea que lo haga como "salvataje". Hoy, dada la crisis sin precedentes que vivimos, muchos colegas los rechazan, por temor a la litigiosidad indebida, apoyada (y explotada) en la "necesidad" psicológica del paciente y sus familiares de encontrar "responsables" ante una eventual amputación, cuando la responsable principal es la misma enfermedad, tal vez muy bien ayudada por la negligencia del paciente y sus allegados en el cuidado de su salud.
    La técnica o approach puede discutirse, pero fue exitosa. No alcanzo a comprender el porqué del tratamiento con tirofiban, en este escenario puntual.
    Es altamente preocupante el cuadro de descompensación hemodinámica posterior, lo que avala el concepto de paciente panvascular de alto riesgo, si bien respondió adecuadamente al tratamiento.
    También son preocupantes los indicios de un seguimiento irregular y el que llegue derivada nuevamente para angiografía. ¿No se controló antes? ¿No se palparon los pulsos y se la examinó antes? ¿Concurrió a las consultas mandatorias de seguimiento? ¿Se controlaron correctamente sus factores de riesgo? ¿Tuvo el apoyo psicológico indicado en estos casos? ¿Se la abordó desde el punto de vista sistémico? Son todas preguntas para las que no encuentro respuestas.
    Y menos aún, cuando pasaron dos años e ingresa nuevamente, en idéntico cuadro clínico, con la única diferencia de que el miembro afectado es el contralateral y no se describen úlceras.
    La nueva angiografía no es llamativa. Es lo esperable en estos casos. Tampoco es llamativo que se recurra al intervencionista nuevamente, solicitándole que actúe en condiciones de "salvataje". Otra vez, los "bomberos" vasculares deben apagar el incendio.
    Desde el punto de vista técnico, yo hubiese recubierto con stents autoexpandibles la "nueva luz", desde unos milímetros antes de su comienzo hasta unos milímetros después del reingreso a la luz verdadera. Aunque no conozco aún la evolución a largo plazo en estudios seriamente efectuados, en semejante grado de lesiones y patología vascular, me queda pendiente la duda de si realmente es diferente, en estos casos, el comportamiento de la luz verdadera respecto a la falsa luz.
    El comportamiento hemodinámico de la paciente en la internación no hace sino corroborar lo antes escrito.
    Respecto al futuro del miembro afectado y tratado, quisiera recordar que la arteriopatía periférica en estos pacientes se caracteriza por una elevada resistencia vascular al flujo, dependiente de la microangiopatía, especialmente, lo que atenta contra la permeabilidad alejada de cualquier tipo de intervención. No sería raro que regrese precozmente, para otra nueva "angioplastía de salvataje".
    Estoy totalmente de acuerdo en que el seguimiento con ABI, en estos pacientes, es poco útil e incluso contraproducente, si se debe tomar una conducta en base al mismo.

    Saludos,
    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Siempre es un problema resolver las oclusiones crónicas en pacientes añosos, con morbilidad asociada y patología distal significativa. Las diferentes experiencias son contradictorias aunque en general siempre se habla de una alta tasa de reestenosis en el tiempo, una vez que se ha logrado realizar el procedimiento endovascular.
    Es obvio que hay que analizar cada caso en particular, evaluar las condiciones especiales para poder decidir la conducta. En este caso, la decisión en el año 2000, parece poco discutible, ya que se logra transponer una oclusión completa y se logro restablecer flujo efectivo y se obtiene una curación de las alteraciones tróficas. También se logro, con éxito, revertir una situación secundaria a su cardiopatía isquémica en el pos procedimiento y los éxitos no se discuten.
    Simplemente, y a título de discusión (estoy más a favor de la solución endovascular), se podría plantear cual es la tasa de éxito primario en lograr pasar una oclusión crónica completa y luego se podría decir que una cirugía de by pass tendría mayor éxito primario. De hecho se podría atribuir el cuadro de descompensación al procedimiento (volumen de contraste), elemento que desconozco; e inferir, solo inferir, que con anestesia local y cirugía eso no hubiera ocurrido. Y ante la negativa (posterior) a la eventual CRM, porque haber usado conductos propios?, más aun si dos años después sigue sobrellevando su cardiopatía isquémica  (no se su Capacidad Funcional), pero nos sigue “sobreviviendo” y vuelve con su isquemia de miembros inferiores. Sería interesante conocer la anatomía coronaria para saber si eventualmente no se puede realizar angioplastia coronaria y solucionar dicho problema por vía endovascular y probablemente aplacar la discusión sobre el uso de los conductos.
    En este caso (año 2002), la disyuntiva es la misma: Cirugía vs. ATP, con el pro y la contra de ambas técnicas. Cirugía: la paciente no quiere CRM, por lo tanto puedo usar conductos propios; los mismos duran mas (¿?); la ultima vez se “complico” y esto puede volver a suceder. PTA: la paciente mantiene sus conductos, se logro pasar la oclusión completa y clínicamente mejoró, entonces porque no intentar lo mismo de nuevo?. De hecho los resultados están a favor, ya que no considero que la necesidad del Marcapaso no es una complicación de la técnica endovascular.
    En situaciones de “rescate” de una pierna  lo que vale es la evolución inmediata: la conservación del miembro y su recuperación clínica.
    Desde el punto de vista técnico, siempre preocupa como encarar una oclusión y saber “leer” la angiografía: que características tiene dicha oclusión: si es corta o larga, si tiene “funil”, si hay circulación colateral abundante, si hay calcio, tiempo de oclusión, si el trayecto es recto; pero creo que también es importante ver más allá: como es la salida (en general la parte más dura de la oclusión es la más lejana), ya que esta es, al final, la que decide gran parte del éxito; si hay “run off”y que diámetro tenemos distal, ya que una buena cabeza de presión y un mayor diámetro nos da mayores probabilidades de permeabilidad en el tiempo.
    La técnica que implementaron sería la que yo hubiera pensado: punción anterograda, cuerda más bien rígida, garantizar estar en lecho distal con angiografía, balón pequeño inicial y luego del diámetro adecuado. La discusión sería si stent o no. Creo, en lo personal, que una oclusión nos da más garantías en la evolución (usaría tipo Walstent).






  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Queridos amigos:

    Creo que las brillantes actuaciones del equipo tratante y las opiniones de mis destacados colegas dejan poco margen para agregar comentarios adicionales.

    Sólo quisiera, como un breve comentario sobre lo expuesto por el amigo Dionisio Chambré, al referirse a que "los éxitos no se discuten", agregar lo siguiente:

    Existe un viejo aforismo político argentino, aplicable o extrapolable a este caso clínico:

    "Las victorias tienen muchos padres, las derrotas son huérfanas".

    Esa es la lamentable realidad que vivimos a diario con este tipo de pacientes.

    Saludos a todos,

    Dr. Gustavo R. Bonzón



  • Autor: SEBASTIAN OLAIZOLA
    Sugerencia: MUY BUEN CASO.
    MAS QUE SUGERENCIA UNA PREGUNTA.
    EN ESTOS CASOS SIEMPRE DE DEBERIA COMENZAR CON AGRASTAT AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO PARA DISMINUIR RIESGO DE TROMBOSIS POR EMBOLIAS DISTALES?

    NOTA: EN ESTOS CASOS ES FRECUENTE TENER UN SOLO EJE DE PIERNA PERMEABLE Y LESIONADO DISTAL A LA OCLUSION LO QUE AUMENTA EL RIESGO DE OCLUSION EMBOLICA TROMBOTICA. DE AHI LA PREGUNTA

    MUCHAS GRACIAS
    SALUDOS



 
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