ultima actualización
17 de enero del 2019

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Angioma uterino

Historia Clínica

Paciente, sexo femenino, 32 años, con antecedentes de perdida de 2 embarazos, y con diagnostico previo de ANGIOMA UTERINO, el cual fue embolizado exitosamente 2 años antes ( en otro servicio). (ver procedimiento: Embolización).
Consulta a su Ginecólogo por Metrorragias severas, que reaparecieron en los últimos meses siendo derivada a Angiografía Uterina con el diagnostico presuntivo de probable repermeabilizacion de las arterias embolizadas?.
(ver arteriografía Hipogástrica Selectiva bilateral)

Embolización

Bajo neuroleptoanestesia, monitoreo cardiaco y oximétríco se efectúan campos y antisepsia sobre región femoral derecha- Se punza arteria femoral homolateral mediante aguja introductora de 16G, intercambiándose por un introductor a válvula del tipo Dessilet-Hoffman de 5F. Se avanza con un catéter tipo Cobra de 5F con el cual se efectúa cateterismo selectivo de la arteria hipogástrica izquierda.. En las imágenes obtenidas se observa una impregnación anormal de contraste a nivel del útero por intermedio de la arteria uterina y otros vasos que se encuentran parasitados. Se observa una lesión de aspecto angiomatoso con retorno venoso compatible con angioma del útero. Con el fin de efectuar embolizacion del mismo, se efectúa cateterismo selectivo de la arteria uterina y de los demás vasos parasitados. Se procede a su embolizacion con partículas permanentes de 1000 micrones. En los controles posteriores se observa embolizacion total del lecho patológico, persistiendo permeables el resto de las ramas de la arteria hipogástrica.
Posteriormente se avanza con un catéter tipo Simmons 1 con el cual se efectúa cateterismo selectivo de la arteria hípogástríca derecha. Con ayuda de guía hidrofilica Terumo se logra efectuar cateterismo superselectivo de la arteria uterina. La angiografía a este nivel muestra un patrón similar al lado contralateral, compatible con angioma, A través de este catéter se progresa con un micro catéter Tracker 18 con ayuda de guía Trandsent X. De esta manera se logra acceder, en forma superselectiva, el segmento mas distal de la arteria uterina- Se efectúa entonces embolizacion con una mezcla conformada por Histocryl y Lipiodol ultrafluido. Se logra la oclusión total del lecho patológico, persistiendo permeable el resto de las ramas de la arteria hipogástrica Se decide dar por concluido el procedimiento, retirando catéter e introductor y comprimiendo por encima del sitio de punción. No se evidenciaron complicaciones inmediatas.
Conclusión:
Embolizacion superselectiva de angioma uterino mediante embolizacion de ambas arterías uterinas satisfactoria y sin complicaciones.

Arteriografía Hipogastrica Bilateral

Se observan imágenes de aspecto angiomatoso con retorno venoso compatible con Angioma Uterino.

El motivo de la consulta es discutir si aun esta patología tiene indicación de resolución por vía endovascular y cual fue la etiopatogenia de su recidiva

Sugerencias

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  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Queridos amigos:

    La presentación de este caso me deja muchos interrogantes, que limitan mis posibilidades de emitir una opinión correctamente fundada. Si bien puede parecer "elegante" emitir una opinión con sólo visualizar las imágenes angiográficas, los intervencionistas no debemos jamás abstraernos del contexto clínico global del paciente que, como ser humano, es un todo indisoluble.

    Primero, quisiera saber si esta mujer, en plena edad fértil, ha tenido o no hijos antes de la "pérdida" de los dos embarazos que se mencionan, como asimismo saber cuál fue el contexto en el que dichos embarazos se "perdieron".

    Segundo, quisiera saber si esta mujer y su pareja han desistido o no de procrear y si dicha decisión ha sido debidamente expresada, en conjunto, ante la Autoridad Judicial competente.

    Tercero, quisiera saber si el diagnóstico de Angioma Uterino fue efectuado por la correspondiente histeroscopía o laparoscopía, con biopsia y examen anatomopatológico.

    Cuarto, quisiera saber los detalles de la ecografía pelviana. ¿Es un útero en posición habitual?

    Quinto, quisiera saber los detalles de la resonancia nuclear magnética con contraste de pelvis.

    Sexto, quisiera saber si ésta es una manisfestación aislada o existe presunción de una entidad con compromiso de otros territorios.

    Son sólo seis dudas, pero dudas que cambiarían mi conducta personal ante un caso como éste.

    Por último, deseo recordar a mis colegas que la proyección anteroposterior de pelvis no es la mejor para un adecuado trabajo en este territorio. Si bien dicha proyección ayuda para cateterizar selectivamente las arterias hipogástricas, la oblicua contralateral es la que nos permite discernir mejor entre los ramos anteriores y posteriores de la misma. Una vez posicionados en la arteria "blanco", en este caso la uterina o en la cérvico-uterina, la proyección ideal para evaluar el curso del procedimiento es la anteroposterior caudal, donde un útero en ante-verso-flexión se despliega mejor y podemos valorar su circulación en toda su extensión, máxime si nos hallamos en posición superselectiva con el catéter. No comprendo bien porqué se debió utilizar neuroleptoanestesia y monitoreo oximétrico en el primer procedimiento. Yo nunca tuve que utilizar más de un ansiolítico o analgésicos suaves en la mayoría de mis casos, salvo en uno, que presentó metrorragia puerperal incoercible y shock hipovolémico, donde insuflé un balón a 1 atmósfera en una arteria hipogástrica mientras se hacía la transfusión, que estabilizó el cuadro y luego dio margen para proceder a la embolización superselectiva. 

    Respecto a si la patología tiene o no indicación de resolución por vía endovascular, mi respuesta "a priori" es sí, siempre y cuando se tenga la información adicional que he enumerado desde los ítems uno a seis.

    Saludos,

    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: Claudio Schönholz
    Sugerencia: A esta paciente la hemos embolizado en nuestro Servicio de Hemodinamia del Hospital Naval junto al doctor Esteban Mendaro.
    Esta paciente nos fue derivada inicialmente con diagnostico de angioma uterino luego de una evaluacion con ecografia,doppler y RMI.Clinicamente,metrorragias y el antecedente de la perdida de 2 embarazos y sin hijos.Antes de su embolizacion informamos a la pareja sobre los riesgos y beneficios de la terapeutica endovascular y la paciente firmo el consentimiento para la embolizacion.
    Si bien se discutio con el ginecologo de la paciente la posibilidad de realizar una biopsia y hasta se evaluo la posibilidad de hacerla el mismo dia del tratamiento finalmente prefirieron no hacerla por el riesgo de sangrado.
    La embolizacion se realizo,como indica el informe que transcribieron,con particulas de PVA en el lado izquierdo y con particulas e Histoacryl en el lado derecho obteniendo un resultado satisfactorio.Desde el punto de vista clinico la paciente no solo mejoro de sus metrorragias sino que ademas quedo embarazada y tuvo un hijo prematuro que ,por lo que tengo entendido,anduvo bien.
    Con respecto a la nueva angiografia,me parece que el angioma ha disminuido de tamano y confirma que el PVA no es un agente permanente y es muy probable que lo que se observa permeable sea producto de la recanalizacion del angioma embolizado con particulas.Si tuviera que tratar nuevamente a la paciente,volveria a explicar nuevamente la situacion y ahora que la pareja tiene un hijo seria mas agresivo y probablemente usaria mas Histoacryl en la proxima embolizacion.
    Si quedara alguna duda con respecto al diagnostico y a la posibilidad de alguna malignidad la reembolizaria y la mandaria a operar para dar por terminado el problema.Con respecto a la neuroleptoanestesia y al monitoreo oximetrico y cardiaco:en nuestro grupo priorizamos la seguridad y el confort de nuestros pacientes por lo cual siempre utilizamos este protocolo.


  • Autor: Esteban Mendaro
    Sugerencia: Esta paciente, como describió el Dr. Claudio Schonholz, fue embolizada por
    nuestro grupo en el Hospital Naval de Buenos Aires con diagnóstico de
    angioma uterino hace 2 años con resultado satisfactorio. También fué
    presentado como "case report" en el último congreso de Ginecología (SOGIBA-
    2002) ya que la paciente logró embarazo con  un bebe prematuro. Coincido en
    que la paciente debería ser reembolizada con acrilatos, aunque, como en
    todas estas malformaciones vasculares, asumiendo un alto grado de recidiva.
    De todas maneras, si la paciente no desea mas embarazos, se podría plantear
    una histerectomía previa embolización. En este caso, utilizaría partículas
    de PVA o Spongostan ya que la durabilidad de la embolización no interesaría.


  • Autor: Ricardo Garcia Monaco
    Sugerencia: El caso es muy interesante y quisiera saber si la paciente, que ha perdido dos embarazos previos, ha tenido antecedentes de legrados o maniobras quirurgicas pelvianas o ginecologicas.
    El comentario obedece que habitualmente las lesiones como la observada en la angiografia  casi siempre a son fistulas arteriovenosas adquiridas (secundarias a un trauma vascular iatrogenico por alguna de las intervenciones mencionadas)y no corresponde a un verdadero "angioma" (de paso , angioma es un termino en desuso inespecifico donde se confunden los tumores vasculares y las malormaciones ).
    Mas alla del diagnostico la primer embolizacion fue realizada correctamente y en forma exitosa , a pesar que actualmente todavia persista la lesion vascular(o se haya reconstituido). La indicacion terapeutica debe estar orientada segun los sintomas, y si la metrorragia es abundante y no existe otra causa que la explique (hormonal, discracia sanguinea, alteracion endometrial, etc.)debe embolizarse nuevamente ,ya que es el tratamiento de eleccion.Caso contrario 8metrorragia de otro origen o pte asintonatica) solo observacion.
    Hemos presentado en SOGIBA hace unos años una corta casuistica de embolizacion en estas circunstancias con muy buen resultado, incluyendo una paciente que tuvo un hijo sano 2 años despues de la embolizacion.
    Atte
    RGM


 
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