ultima actualización
17 de enero del 2019

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Hipertensión renovascular

Historia Clínica

Paciente de 52 años, con factores de riesgos (dislipemia,ex tabaquismo, post menopausica y hipertensión arterial).
Hace 9 meses presento un cuadro de dolor abdominal difuso acompañado de hipertensión arterial severa (230/120) y cefalea occipital, se interna, evolucionando sin complicaciones y respondiendo bien al tratamiento medico. La ecografia abdominal fue normal. Se va de alta estabilizada con enalapril 10 mg, aas. Hay que destacar que la paciente no se conocia hipertensa previamente.
Es seguida por su clinico, quien en la evolucion detecto en dos oportunidades t.a. de 180 mm hg. Las cifras habituales de tensión arterial oscilaban entre 140-160 de sistólica y 90 - 100 de diastolica, medicada con 2 drogas.
Se repite la ecografia abdominal a los 7 meses de su evolucion, detectándose que el riñon derecho es mas pequeño (de 74 mm). El doppler no pudo visualizar el origen de la arteria renal derecha, con señal de flujo dentro del parenquima.
La funcion renal es normal
Se indica arteriografía renal

El caso se presenta para discutir los siguientes puntos:

  1. Tiene indicación de Revascularizacion?
  2. Si tiene que método seria el mas adecuado? Angioplastia o Cirugía?
  3. Si considera la Angioplastia que táctica y técnica emplearía?
  4. Esta anatomía angiografica permite emplear una buena técnica quirúrgica, cual?

Sugerencias

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  • Autor: Schechtmann Norberto
    Sugerencia: Estimado Carlos :
    He revisado tu caso tan interesante.
    En primer lugar ,el riñon derecho esta disminuido de tamaño mas de 7 cm seria una posibilidad de revascularizacion, pero en este caso me parece que es menor .
    No le veo ninguna posibilidad de approach endovascular ,el riñon se llena por colaterales, seguramente lumbares?
    La opcion seria quirurgica, pero le haria una funcion con isotopos y si esta muy disminuida la funcion optaria por la nefrectomia derecha, pues estos riñones pequeños en algunos casos son muy productores de renina.
    Un abrazo

  • Autor: Juan Carlos Duran
    Sugerencia: Desde mi punto de vista, la conducta en este caso dependerá de la evaluación de la función renal:si el riñón conserva una importante capacidad funcional, se puede intentar la revascularizacion arterial directa, aunque con resultado incierto ya que la recanalizacion de la arteria Renal derecha es a nivel del hilio Renal, con lo cual debería realizarse una trombectomia de la Arteria Renal principal y by- pass Aorto renal. Si la capacidad funcional remanente es considerada insuficiente por parte del nefrólogo, considero oportuno la Nefrectomía como tratamiento de la Hipertensión Arterial.
  • Autor: Krakover Ricardo
    Sugerencia: Evidentemente no se puede descartar el probable cuadro abdominal con la aparicion brusca de hipertension, lo que indicaria la edad de la oclusion(aproximadamente 9 meses de la angiografia?), lo que restaria  bastante al exito de la revascularizacion por cateter especialmente por que la oclusion ya cronica esta localizada en el ostium. De todas maneras intentar avanzar una guia con mucho cuidado no estaria de mas.
    Tambien durante el procedimiento deberian tomarse muestra venosas de ambas venas renales, que podrian ayudar a la decision, sino tambien al seguimiento de la paciente. Aparentemente la solucion quirurgica es mas radical, pero de todas formas no hay detalles hasta donde llega la oclusion en el lecho distal.
    En conclusion , considero que deberia intentarse la revascularizacion  percutanea considerando que el exito en este caso es bajo, y tomar muestras renales venosas. En caso de falla, la revascularizacion quirurgica es la opcion, siempre que el organo funcione. La extirpacion solo debe considerarse en casos de evidente malfuncion, atrofia o fuente de hipereactividad hormonal.


 
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