ultima actualización
27 de junio del 2019

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Tromboaspiración Coronaria

Historia Clínica

Sexo: Masculino
Edad: 59 años

Factores de riesgos

Enfermedad actual

Comienza hace 2 meses con angor tipico de esfuerzo, al caminar 200 metros y ante procesos emocionales. consulta a cardiologo clinico quien le agrega a la medicacion atenolol y aas.
ecg: trazado dentro de limites normales.
Continua con angina de esfuerzo.
Se realiza talio-spect, que demostro isquemia septal y anterior, con infradesnivel del segmento st de 2 mm a 300 kgm.
Alto riesgo clinico.
Se deriva a coronariografia.
Se demuestra una obstruccion del 99% de la arteria descendente anterior, seguida de otra estenosis del 70% ( foto 1 ), con flujo anterogrado lento, no visualizandose con claridad el tercio medio y distal.
El resto del arbol coronario es normal, con funcion ventricular izquierda conservada.
Se indica angioplastia coronaria.
Se realiza predilatacion con balon 2.0 x 20mm ( foto 2 ). se produce diseccion ( foto 3 ). Se coloca stent 3.0 x 24 mm a 12 atm (foto 4).
El paciente es trasladado a unidad coronaria, donde a la hora presenta angor con cambios electrocardiograficos.
Al realizar contro angiografico se observa obstruccion total trombotica a nivel del stent (foto 5). Se coloca guia extra-support. y se realiza aspiracion del trombo con cateter export (foto 6 y 7). Luego se insufla un balon de 3 mm a alta atm dentro del stent, se observa una diseccion en el extremo distal del stent (foto 9), se cubre con un stent 2.5 x 14 mm (foto 10 ), al testear se observa estenosis severa en el extremo distal, probablemte por barrido de placa (foto 10 y 11 ), se debio colocar otro stent 2.5 x 15 mm (foto 12), con muy buen resultado final (foto 13).

La oclusion aguda o subaguda trombotica del stent es una de las situaciones mas temidas por el intervencionista.
A pesar de ser en el momento actualmuy poco frecuente, cuando se presentan constituyen verdaderas emergencias con alto riesgode vida para el paciente.
En este caso, la trombosis habia progresado en forma retrograda muy cerca del ostium de la A: Descendente Anterior, lo que nos hacia temer por una embolizacion retrograda hacia el Tronco de C. Izq. y/o la A.CX durante la instrumentacion con wires y balon.
Como no teniamos en nuestro armamentario dispositivos de tromboaspiracion (x sizer,etc)recordamos la experiencia referida por otros colegas(Dr.Leguizamon y colab) con la utilizacion del cateter de aspiracion EXPORT del sistema de proteccion cerebral PERCUSURGE en situaciones parecidas y resolvimos comenzar con dicha instrumentacion este procedimiento.
La tromboaspiracion fue muy exitosa permitiendo obtener rapidamente un flujo Timi 3 y proseguir el procedimiento como se refirio previamente


El motivo de la presentacion es observar la utilidad del cateter de aspiracion export, cuando se debe tratar obstrucciones coronarias tromboticas, que en este caso, es secundario a una diseccion distal del stent.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Krakover Ricardo
    Sugerencia: Ante todo debo felicitarlos por la exelente pagina electronica. Respecto al caso, no es claro si el paciente estaba medicado previo al estudio con clopidogrel,y/o heparina. Un caso de este tipo nosotros
    acostumbramos utilizarlo junto con heparina de bajo peso molecular previo al estudio. Generalmente un caso inestable en el cual el pobre flujo anterogrado implica
    fenomenos tromboticos es tambien predictor de proble-
    mas de oclusion postriores como el detallado,por ello la indicacion de IIb-IIIa antagonistas debe tenerse en
    cuenta(abcximab, integriline, agrastat), preferiblemente con control de ACT o APTT( si es posible). Un caso parecido clinicamente en una arteria
    ectatica y con un gran trombo lo resolvimos con media dosis de TPA intracoronaria en bolos lentos.Otra felicitacion es la resolucion con la aspiracion implementada.En unos dias recibiremos en el servicio el X-sizer que aparenta de facil uso. Evidentemente la practica diaria intervencionista implica una serie de recursos economicos que lindad a menudo con lo prohibitivo. Por ello la simplificacion de las soluciones con un resultado positivo, como en el caso
    presentado,es lo que cuenta.
    Dr.R.Krakover
    Asaf Harophe Medical Center
    Israel


  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: El caso es interesante, ya que actualmente es poco frecuente la presencia de la oclusion aguda/subaguda luego del implante de un stent. El uso sistemático de clopidogrel/AAS previo al procedimiento, la utilización de inhibidores IIb-IIIa en sindromes que asi lo requieran y sobre todo una tecnica correcta de implante, han disminuino este tagico accidente. Por esta razón, nos toma más desprevenido, y por eso tambien se torna más peligroso. Haciendo referencia a viejo axioma médico que "donde hay pus hay que sacarlo", donde hay trombo hay que eliminarlo. La pregunta es como: técnicas mecánicas o farmacológicas. Creo que debemos analizar cada caso en particualr para aprovechar al máximo las bondades de cada técnica. Es obvio que lo primero es evitar que dicha situación pueda ocurir, y no creo que debamos entrar en detalle ahora, ya occurio. Cuanto más fresco es el trombo, menos organizado va a estar y más fácil sera removerlo. Existe, es cierto, en el mercado el X-Sizer y otros aparatos de relativo fácil uso y de buen perfil, pero lamentablemente son caros y no podemos disponer de ellos en situaciones de emergencia como esta. El grupo nuestro ha utilizado el catéter Export que viene con el sistema Percusurge en diferentes situaciones de presencia angiográficas de trombos. El sistema es de tipo de cambio rápido, buena luz para aspirar pero un poco rígido. En los casos que lo hemos utilizado hemos logrado recolectar material trombótico y recuperar flujo. Lo hemos usado en arteria coronaria derecha, llegando hasta la cruz, en by pass Ao/Cor, en arteria descendente anterior y con un poco de dificultad en arteria Circunfleja. No creo que sea fácil en un acceso posterior. Las situaciones no fueron de trombosis de un stent, sino de Sindromes Coronarios Agudos, como Angina Inestable, Angina pos Infarto o Infarto Agudo, razón por cual se completo el procedimiento con Angioplastia Coronaria e implante de stent. Generalmente realizamos varios "pasajes" hasta no que no se obtiene material en la jeringa de aspiración. En este caso, aparentemente la causa sería la presencia de una dissección distal al implante del stent y es obvio que debemos cubrir disección con un nuevo implante. Creemos que es de buena práctica realizar varias proyecciones luego de un implante, sobre todo cuando hay cambio de calibre, para evitar, si es posible, dicha situación y esperar un poco en la sala si nada nos apura. Es cierto que cuando más "viejo" es el trombo, más organizado esta y más dificil va a ser su remoción. Si nos encontramos con un trombo oclusivo que suponemos por el cuadro clínico lleva mucho tiempo, las probabilidades de retirar dicho trombo y obstenr un flujo efectivo y sin embolia distal va ser muy pobre y es más, creo que deberíamos abstenernos de realizar maniobras mecánicas ya que lo más probable que migren partículas ya muy organizadas al lecho distal, lo cual provocaria una necrosis tisular sin ninguna posibilidad de revertir y de gran riesgo.
    Ojala existiera catéteres más flexible, de fácil uso diario para poder usarlos en diferentes situaciones similares. Cuanto más complejo son los sistemas, más nos resistimos a utilizarlos ya que en emergencia nos hallamos con menos tiempo, menos apoyo y debemos resolver ya el problema.
    En este caso, los autores se encotraron ante una situación de alto riesgo y lograron resolver rapidamente el problema con elementos de uso diario: catéter guía, cuerda guía, balón y stent de uso diario más el Export (podría usarse un catéter de 3F). Creo que la cuestion es saber aprovechar las herramientas que tenemos disponibles en cada una de nuestras salas de la forma más ergonómica posible.
      


  • Autor: Oscar Mendiz
    Sugerencia: Se me ocurre comentar respecto al fenómeno inicial, que la oclusión aguda es un fenómeno muy poco frecuente en la actualidad, pero no eliminado, incluso para los stents liberadores de droga.
    Respecto a este primer fenómeno podría decir, en diferencia con lo realizado aquí, que nosotros generalmente utilizamos alta presión para el implante (no menos de 14 atm) cuando la relación stent-vaso es 1/1, salvo cuando guiamos el implante con IVUS (raramente menor a 14 atm).
    Somos concientes que esta postura tiene detractores en los que jerarquizan el disminuir la injuria del vaso a alta presión.
    Respecto a la solución de la trombosis, diría que es una solución a la cual hemos recurrido en algunas ocasiones pero principalmente en coronaria derecha o puentes venosos. Creo que es útil y puede ayudar como aquí se demostró.
    También creo que hay un precio que pagar por utilizar un catéter que no está diseñado para el árbol coronario, y aquí se pagó (también lo hemos sufrido), y es la aparición de disecciones distales debido a que se trata de un catéter rígido (podría haber estado antes y sido la causa de la trombosis, pero lo menciono para resaltar la posibilidad de ocurrencia cuando utilizamos el Export en coronarias nativas).
    En resumen, creo que la resolución de la causa de la trombosis y el uso de los inhibidores IIb/IIIa tienen su rol en estos enfermos, mientras se avanza en investigaciones con dispositivos como el aterótomo que menciona el colega y otros, y los dispositivos de aspiración y/o protección distal.
    Felicitaciones por la resolución del caso.


 
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