ultima actualización
20 de julio del 2019

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Angioplastia con stenting de los vasos esplacnicos.
Reestenosis intrastent del Tronco Celíaco.

Historia Clínica

Sexo: Femenino
Edad: 63 años

Factores de riesgo

Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes Patológicos

Desde 1998 presenta angina de pecho estable y angina mesentérica, internada en abril y mayo por cuadro de dolor abdominal, epigástrico intenso post prandial. En esa oportunidad se realizan estudios digestivos que no arrojaron datos patológicos y una prueba de perfusión miocárdica que demostró isquemia anterior. Se realiza coronario grafía y arteriografía mesentérica que demostró, obstrucción del 90% proximal de la arteria descendente anterior y obstrucción ostial del 90% del tronco celíaco, se realiza ATC con stent a DA y ATP con stent al Tronco Celíaco.

Evolución

Asintomática, con prueba de perfusión miocárdica normal en el año 2000.

Enfermedad actual

El 30/06/03 se interna en nuestro hospital por cuadro de dolor abdominal intenso referido en zona peri umbilical, epigastrio y fosa iliaca derecha, distensión, eructos, disminución de los ruidos intestinales, dolor a la palpación sin defensa ni signos de peritonismo, tuvo en el primer día de internación nauseas, vómitos y una deposición normal.

Diagnóstico de ingreso

Se solicita Laboratorio de rutina, Hepatograma, amilasa, Rx de tórax y abdomen, ecg, ecografía abdominal y Ecodoppler de vasos mesentéricos. Ninguno de los exámenes arrojaron datos de importancia ,descartándose todos los diagnósticos presuntivos planteados clínicamente a su ingreso excepto el de Isquemia Mesentérica, por lo que se decidió realizar arteriografía de vasos esplácnicos, para descartar o confirmar este diagnostico.

Estudio Diagnóstico

Se observa obstrucción del 95% a nivel del origen del tronco celíaco(reestenosis in-stent) Fig. 1 y obstrucción del 70% en el origen de la arteria mesentérica superior,fig2 se descarta obstrucción en la arteria mesentérica inferior. Se observa competencia de flujo en la arteria hepática, secundario a la obstrucción crítica del tronco celíaco.FIG 3

Tratamiento

ATP DE TRONCO CELIACO Y ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

Procedimiento y material utilizado

Por punción femoral derecha se lleva un catéter guía renal 8 fr. a la arteria mesentérica superior. A través de una guía extra support, se predilata la estenosis con balón de 5 mm y 6 mm., FIG 4 luego se coloca stent Herculink de 6 mm de diámetro.Fig 5
Se procede luego a dilatar el origen del tronco celiaco, con balones de diámetros crecientes hasta llegar a 6 mm, FIG 6 procediéndose a colocar otro stent Herculink de 6 mm,Fig 7.
En la Fig. 8 realizamos un Aortograma Abdominal en proyección AP., donde se puede visualizar toda la circulación esplacnica restablecida y la A. Hepática nuevamente desde el T. Celiaco, una vez solucionada la severa estenosis intrastent de dicho vaso.

Motivo de presentación de este caso

  1. Mostrar una patología relativamente poco frecuente.
  2. Recibir sugerencias y comentarios en relación a como fue diagnosticada y tratada.
  3. Si la reestenosis intrastent (5 años) del Tronco Celiaco se la hubiera tratado de la misma manera.?
  4. Si el procedimiento lo hubieran realizado en 1 o 2 etapas.
  5. Que tipo de stents utilizan en este tipo de lesiones? , los mismos?
  6. Otras consideraciones.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Norberto Schechtmann
    Sugerencia:Esta patologia no es muy comun o por lo menos no la vemostan frecuente .
    Intervenimos cuando hay sintomas y mas de dos vasos estan comprometidos por ejemplo el tronco celiaco y la mesenterica superior .
    Nosotros disponemos de b radiation para las coronarias pero no tenemos cateteres suficientemente grandes para vasos de mas de 4mm de diametro.
    En tu caso recomendaria dilatacion con balon y si es necesario restent.
  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Muy bonito caso! Coincido en que se trata de una situacion  bastante poco frecuente, o al menos diagnosticada, ya que para que un paciente presente angor mesenterico, aparentemente debe presentar lesiones multiples en sus arterias esplacnicas, que comprometan la posibilidad de circulacion colateral. Nosotros tuvimos un caso el año anterior, que se trataba de un vascular muy severo, con enfermedad de Leriche y oclusion segmentaria proximal de la mesenterica superior, cuyo sintoma guion, aparte del angor abdominal postpradial severo, era el adelgazamiento, ya que los pacientes evitan alimentarse para evitar los episodios dolorosos. El paciente fue abordado por via humeral izquierda y se pudo resolver con dos stents (un Herculink de 6 mm y un Multilink Ultra de 5 mm. distal al anterior). La evolucion fue excelente y el paciente recupero en las siguientes semanas el peso perdido. Como vemos, salvo el lugar de acceso, los materiales utilizados fueron similares. Personalmente creo que para los cardiologos intervencionistas, es mucho mas sencillo resolver estos casos con tecnica "coronaria", es decir cateter guia y cuerda de 0,014" (lo mismo pienso en las renales). Con respecto al caso presentado se me presentan las siguientes dudas: 1)si volver a tratar la estenosis del tronco celiaco con un nuevo stent o emplear solamente balon y 2) que metodo de seguimiento, ademas de la clinica, empleariamos para seguir la evolucion (pienso que probablemente, de poder realizarse, la TAC helicoidal, ya que seguramente la angioresonancia puede tener artefactos por la presencia del stent y el eco doppler, que seria el mas practico, es muy operador dependiente). Reiterando mis felicitaciones por el caso, les envio un gran abrazo


  • Autor: Oscar Mendiz
    Sugerencia: Felicitaciones de nuevo por la página.
    Como dice Norberto son casos poco frecuentes, generalmente con patología arterial sistémica.
    Creo que la resolución fue correcta aunque quizá yo hubiera sólo dilatado con balón la reestenosis.
    Las obstrucciones de la mesentérica superior debieran ser investigadas en pacientes con AAA, que van a recibir una prótesis endovascular y que tienen mesentérica inferior permeable. (Tambíen son raros pero potencialmente graves. Tenemos un caso en nuestra serie de AAA).


  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Estimados amigos:
    Este es un caso muy interesante, con una resolución impecable. Respecto al cuadro clínico original, la evolución de un stent en el tronco celíaco implantado en 1998, con el conocimiento que teníamos hasta ese entonces, ha demostrado ser muy eficaz. Si bien ha reestenosado, recuerdo muy bien la intensa discusión que mantuvimos con el Dr. Mark Wholey al respecto de stents en vasos digestivos en ese año, respecto a un caso semejante presentado por él en el Miami Vascular Institute. Lo que más nos enseñó a todos los que nos involucramos en la discusión es que siempre debemos volver a las fuentes: la anatomía y la fisiología de la circulación esplácnica. En este caso, donde la variante anatómica del origen de la arteria hepática derecha de la arteria mesentérica superior se imbrica con otra variante más infrecuente aún, que es clara en este caso, o sea el origen mixto embrionario (en su defecto, desarrollo de colaterales). En los casos que he visto, estas imágenes se observan en el origen mixto embrionario. Las colaterales son una lluvia manifiesta de vasos, no como aquí. Lamentablemente, las imágenes no nos muestran claramente la Arcada de Riolano, patrón que siempre tomo en cuenta para guiarme en la secuencia de una intervención ya que, de acuerdo al cálculo de intestino en riesgo, planifico el procedimiento. Aclarado este punto, debo reconocer que la luz de los conocimientos actuales nos obligan a implantar un stent en la arteria mesentérica superior ante un cuadro de isquemia intestinal. De eso no hay dudas. Sabemos que los stents convencionales han demostrado ampliamente ser superiores al balón, considero al tema fuera de discusión y el resultado obtenido me parece óptimo. A la arteria mesentérica inferior la dejo fuera de la discusión, ya que no conozco hasta ahora series que demuestren que el stent es superior al balón en los casos de Riolano funcionante parcial. En los casos de Riolano no funcionante, por prudencia, prefiero implantar un stent, al igual que la mayoría de los operadores. Los casos de Riolano funcionante total, generalmente no nos llegan al laboratorio de hemodinamia, al igual que las oclusiones producidas por las cirugías de aneurisma de aorta abdominal, ya que compensan bien la pérdida de la mesentérica inferior, por lo que prefiero no discutirlas.

    Creo que el "eje" de la discusión en este excelente caso pasa por dos temas:

    1- Tratamos las dos lesiones en un mismo procedimiento?

    2- Tratamos la reestenosis intrastent del tronco celíaco con stent intrastent?

    Respecto al punto 1, creo que la decisión depende de la experiencia del operador y del riesgo relativo que esté dispuesto a asumir. Obviamente, creo que la mayoría abordaría la lesión más "fácil" y, de lograr un resultado óptimo, seguiría adelante con la segunda. El reparo o punto de reflexión antes de ponerse los guantes pasa por la clínica. En esta condición de isquemia intestinal crítica, el "plan de vuelo" debe ser cuidadosamente planificado. Un mínimo resultado subóptimo al intentar un abordaje de las dos lesiones en el mismo acto nos exponen al riesgo de un infarto intestinal muy grande, generalmente mortal por el territorio mesentérico y la cuantía del parénquima hepático involucrados. Realmente, parafraseando al amigo Jorge Wisner, "hay que estar en los zuecos del que hace la angioplastía". En mi opinión, hubiese hecho lo mismo que el operador: abordar primero la lesión más accesible y que se asume como menos dificultosa; logrado un resultado óptimo, hubiese procedido con la segunda. Lo hubiese hecho, muy especialmente, porque tengo un origen de hepática derecha mixto y porque la paciente no tiene clínica de isquemia del territorio mesentérico inferior ni de isquemia de colon transverso, lo que me hace asumir que tiene un Riolano funcionante parcial o total, que mejorarían su tolerancia a una oclusión aguda.

    En cuanto al punto 2, hubiese tratado la reestenosis intrastent del tronco celíaco con un stent intrastent, pero liberador de Sirolimus o Paclitaxel. Si bien esta opinión puede parecer un poco "descolocada" en la realidad económica que nos toca vivir, recuerdo a todos los resultados actuales del SIROCCO Trial (que cambiarán la historia del tratamiento de las lesiones de la arteria femoral superficial), pasando por los Estudios RAVEL, SIRIUS, TAXUS y WISDOM, que ya la están cambiando en el territorio coronario.
    Si bien no deberíamos extrapolar resultados de un territorio vascular a otro, una vida no tiene un precio fijado en dólares y la tendencia de supremacía de los DES parece no tener retorno posible, al igual que su descenso en valores de compra.
    Y, como se dice popularmente: "en Medicina, lo barato suele salir caro".
    Sino, sugiero que se lea mi opinión previa en el caso de reestenosis de la arteria circunfleja, publicado en este foro antes de la resolución del caso, comparándola luego con el resultado final y la evolución posterior.

    Un gran abrazo a todos.

    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Cuando el Dr. Alvarez Iorio me solicito un comentario sobre este caso, quise analizar en primera instancia la frecuencia de patología digestiva que evaluamos como hemodinamista y notamos que la misma es relativamente baja. Dentro de esta baja frecuencia, vemos más habitualmente hemorragias digestivas de diferentes etiologías. La angina mesentérica es poco frecuente y en general esta relacionada con trombo o embolia  y, en general, es de mal pronóstico. Poco frecuente ya que existen arcos anastomóticos y deben darse la “mala casualidad” de estenosis que comprometan las diferentes “entradas” al circuito. Las otras causas pueden arteritis, que en general, son más frecuentes en mujeres y son de localización ostial. En este caso la causa obvia parece ser la ateroesclerótica (dado los antecedentes). Dado lo antes expuesto, creo que las experiencias en el tratamiento de dicha patología se remiten a casuitiscas limitadas y dependiente de la experiencia de cada grupo de trabajo.
    En lo personal, se podría extrapolar la experiencia del tratamiento de ostium aórtico de vasos de calibre similar, como arteria coronaria derecha dominante o arterias renales y probablemente se puede comparar los resultados a largo plazo. El problema de los ostium aorticos es que existe un importante “recoil” dado por la distribución de las fibras musculares de la aorta a este nivel, y por lo tanto, sería buena la indicación del implante de stent. El análisis de la probabilidad de reestenosis de debe analizar de la misma manera y debería, también, ser más alta que en el cuerpo de la arteria; pero no inhabilita el implante ya que con el mismo la tasa es menor. Otro proceso poco conocido, y que debería tenerse en cuenta, es el síndrome de hiperperfusión. Es cierto que el mismo es más frecuente en el caso de trombo embolia o obstrucciones hipercríticas, pero es extremadamente grave. Esta experiencia la hemos vivido en un caso de un paciente que tenía 8 cirugías previas por diferentes patología y el grupo quirúrgico considero que era muy alto el riesgo de una nueva cirugía por la existencia de abundantes bridas. Se realizo una angioplastia y a las 72 hs. el paciente falleció por hemorragia del tracto digestivo. Si comparamos con lo que se realiza en el caso de revascularización carotídea, la recomendación es mantener, en la medida de lo posible, la presión arterial lo más bajo posible para evitar dicho síndrome.
    En el caso presentado, creo que habría actuado de la misma manera en las dos oportunidades: la primera vez porque es un procedimiento de bajo riesgo comparado con cirugía y la segunda vez porque no se puede considerar como un fracaso o reestenosis temprana. Ocurrió una proliferación tardía y el implante de un nuevo stent parece ser lo más indicado. De nuevo, cuando comparamos con ateroesclerosis coronaria, existe una trabajo sobre 450 pacientes (en el tratamiento de la instent reestenosis) donde se comprobó que es mejor el tratamiento con balón en vasos de pequeño calibre (2.5 mm a 3.0 mm) y es mejor el implante de un nuevo stent en vasos de más de 3.0 mm, como es en este caso. 



  • Autor: natalia lambrechts
    Sugerencia: Quisiera saber en que consiste la angioplastia y el cateterismo,  a mi abuelo deben hacerle esto , y quiero informarme de la situacion.
    Desde ya les agradezco enormemente,

    saludos,
    natalia


 
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