ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Hipertensión renovascular en paciente joven

Historia Clínica

Paciente de 20 años de edad, sexo masculino , portador de hipertensión arterial severa diagnosticada en forma casual al realizarse un control clinico en diciembre del año 2002. En el mes de enero de este año comenzo tratamiento farmacológico con Telmisartan mas Hidroclorotiazida con mal control de su tensión arterial.

El dia 23/05/03 se realizo un ecografia abdominal que fue normal y una ecografia renal que informo:

El dia 21/05/03 se realizo estudio de laboratorio bioquimico observándose valores normales de urea y creatinina con valores elevados de albumina en orina ( microalbuminuria = 32,2ng/12 hs. Para un VN de 2-20ng/24hs ).

El dia 24/07/03 se realizo ECO-DOPPLER de arterias renales que informo:

Aortograma abdominal Arteriografia renal bilateral

En el aortograma se observa que el riñon derecho tiene dos arterias renales, una superior y otra inferior. (foto 1)
Se cateterizaron selectivamente ambas arterias y al analizar la arteria renal derecha superior se observo un aumento exagerado de la vasculatura, configurando angiograficamente un ovillo vascular, con un aneurisma de mediano tamaño y drenaje venoso temprano (foto 2) , lo que podria corresponder a una malformación arteriovenosa?, que ocupa el tercio medio y superior del riñon derecho. Se muestra la distribución de esta arteria en el nefrograma (foto 3).
La arteria renal derecha inferior, presenta una estenosis ostial, que angiograficamente aparenta ser significativa (foto 4), seguida de una zona ectasica en su tercio medio. La irrigación de esta arteria se distribuye en el parenquima renal tanto en el polo superior, tercio medio y polo inferior (foto 5).
La arteria renal izquierda es angiograficamente normal (foto 6)
Se extrajeron muestras de sangre de ambas venas renales y de la vena cava superior por encima y debajo del origen de las venas renales para medición de Renina, valores que aun no tenemos.

Imágenes

Videos

Motivo de presentación de este caso

El caso se pone a consideración por lo siguiente:

  1. Consideramos es una Hipertensión Renovascular.
  2. Creemos coexiste una malformación vascular arteriovenosa con un aneurisma arterial como se ve frecuentemente asociado.
    Tiene también en otra rama renal, una estenosis ostial que angiográficamente aparenta ser severa, que no se pudo transpasar con catéteres diagnósticos convencionales para medir gradiente.

Preguntas

  1. Es correcto el diagnóstico clínico y angiográfico realizado?
  2. Si el diagnóstico es correcto, es necesario algún otro estudio para completarlo según el tratamiento a realizar?
  3. Puede ser la malformación vascular causa de su microalbuminuria?
  4. Se debe tratar la malformación vascular?. Se puede realizar por vía endovascular?
  5. Se debe realizar angioplastía a la lesión ostial de la otra rama renal?
  6. Es un caso más para terapia quirúrgica (nefrectomía)?

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Krakover Ricardo
    Sugerencia: El caso es muy interesante.Evidentemente es necasario las muestras de laboratorio para la decision final. A mi manera de entender, la arteria renal derecha presenta una bifurcacion precoz, y con la rama superior
    stenotica en su origen y dilatacion posterior a ella.
    Pienso que esa estenosis funcionaria como "protector"
    por lo que probablemente disminuya el aporte sanguineo.
    En caso de dilatarse, y aumentar el flujo, teoricamente
    la malformacion(fistula aparentemente)aumentaria el shunt. Y por ello podria ser deleterio. Si el riñon derecho es el culpable la embolizazion de la rama podria tenerse en consideracion. Dejando conducta mas agresiva, como nefrectomia para mas adelante.
    Dr.R.Krakover


  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Queridos amigos:

    Una vez más, un excelente caso en este foro. Respecto al estudio diagnóstico de la arteria renal derecha, quisiera decir lo siguiente: las arterias renales pueden bifurcarse en su ramas anterior o prepiélica y posterior o retropiélica a distancias variables. En este caso, la bifurcación precoz, equivalente a un nacimiento en "caño de escopeta" tiene sus ventajas y desventajas para un tratamiento endovascular de cualquier entidad.
    Sin lugar a dudas estamos en presencia de una malformación arteriovenosa y de un aneurisma en la denominada "arteria superior".
    Tampoco existen dudas de que estamos en presencia de una estenosis del ostium de la denominada "arteria inferior" significativa y además observo claramente en la primera rama superior de este vaso una estenosis de rama, sin dudas una asociación asimismo frecuente de ver y peligrosa.
    Seguramente, si en vez de un catéter JR (que es el que veo que se usó en este caso, se hubiese usado un JL, el origen descendente del vaso hubiese permitido su cateterismo selectivo y medir un "gradiente", aunque la medición confiable sólo se podría hacer con una guía. En una estenosis de ese grado, un catéter de 4 o 5 Fr ocupan suficiente área de corte transversal como para sobreestimar al mismo y obtener un registro de validez discutible.
    Independientemente del gradiente, el origen del vaso, en el caso de decidirnos por el tratamiento endoluminal de esa estenosis, va a plantear esa dificultad de estabilidad, apoyo y soporte.
    La imagen es de una displasia un tanto infrecuente, del tipo de las que Abrams llama Disección Medial y se caracteriza por la acumulación de colágeno dentro de la lámina elástica interna, se presenta dentro del grupo de pacientes jóvenes, acompañada por fibroplasia de la íntima y de la media, con cambios degenerativos en esta última. A medida que progresa, se forma un hematoma en la media debilitada, con una comunicación o "flap", debido al debilitamiento de la íntima y la media. Esta causa representa aproximadamente el 5 a 10 % de todos los pacientes con enfermedad fibroplástica. En la angiografía, pueden verse hallazgos típicos, sugestivos de disección, como una estenosis localizada seguida de una "dilatación" distal, que puede comprometer inclusive las ramas de las arterias renales.
    Es una de las causas de hipertensión rápidamente progresiva, dado que la compresión de la luz del vaso por el hematoma produce isquemia renal rápidamente progresiva, con la respuesta consiguiente del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
    Con la historia clínica, la evolución terapéutica, la ecografía renal inicial (tamaño renal y estado de la corteza), el duplex scan (con índices diagnósticos claros) y la angiografía, no me caben dudas de que se trata de una hipertensión arterial renovascular, ya con el riñón derecho con signos claros, ecográficos, angiográficos y de laboratorio de nefropatía isquémica.
    La determinación de renina, a mi criterio, en este caso ya es irrelevante ante la avalancha de pruebas a favor. Personalmente, no hubiese dosado renina. La evidencia clínica y de los estudios complementarios dan el diagnóstico certero. Y ahora, ¿qué hace el operador si el resultado no indica "lateralización"? ¿asume que el otro riñón ya está afectado por la hipertensión arterial y que el paciente se beneficiaría poco con una angioplastía en cuanto al control de las cifras tensionales y centraría más su indicación en tratar la nefropatía isquémica que la hipertensión renovascular?
    La albuminuria puede ser explicada por las dos entidades, de forma conjunta o independiente. Si bien lo más probable es que, en el momento actual, se deba más a la nefropatía isquémica que a la malformación AV.
    Mi conducta en este caso sería colocar al paciente en IECA a dosis plenas, tratar con angioplastía con stent la lesión ostial, con una segunda angioplastía de la estenosis de rama, que también debería recibir un stent, ya que no suelen responder bien al balón (tienen mucho elastic recoil o espasmo local y espasmo distal, por más que usemos la guía más floppy que tengamos), reestenosan mucho y rápido. Si el procedimiento fuera exitoso, en una segunda etapa embolizaría a la "rama superior" después del origen de la arteria pericapsular superior, que se ve bien en la imagen 2. En el aortograma se puede ver que no afectaría a la glándula suprarrenal derecha.
    La circulación renal, tan particular, no nos permite aseverar que el aneurisma sea concomitante o consecuencia evolutiva de la malformación. La rotura espontánea de un aneurisma de ese tipo suele ser mortal, con hemorragia retroperitoneal masiva. La opción trabajosa sería embolizar el aneurisma con coils y la malformación AV con partículas u otro agente.
    Por último, me plantearía la nefrectomía, pero sólo desde el punto de vista académico. Si yo fuese el operador a cargo, ante el mínimo resultado dudoso en el plan terapéutico original, embolizaría a las dos ramas definitivamente; obviamente, ante esa opción, a la superior detrás del origen de la arteria pericapsular, tal como hacen muchos grupos. No me arriesgaría a dejarle una potencial fuente de alimento a semejante MAV.
    Como mi intuición me indica que el paciente va a ser tratado de la forma planteada inicialmente, me tomo el atrevimiento de sugerir que esté internado por lo menos 96 horas después, con una vía periférica mínima de calibre 16. La hipotensión severa post angioplastía renal debe ser siempre tenida en cuenta y se debe recordar que puede presentarse más allá de las 48 horas. Si de 160 de presión sistólica cae a 40 en menos de 5 minutos, es mejor que eso pase estando internado y no en su casa o en la vía pública. Ese fenómeno es algo predecible, especialmente en los jóvenes, pero no el momento exacto en que va a ocurrir. Puede ser en la misma sala, al dilatar inicialmente el ostium, o al cuarto día. Por esa razón prefiero además dejarlo solamente con IECA antes y luego del procedimiento.
    Excelente caso y brillante presentación.

    Un abrazo,

    Dr. Gustavo R. Bonzón


  • Autor: Oscar Mendiz
    Sugerencia: Se trata de un caso que como el relato dice complejo e infrecuente. Luego de la amplia descripción que el Dr Gustavo Bonzón realizó yo popondría con en forma eminentemente práctica los siguiente:
    Primero: Solicitaría una TAC con contraste para asegurarme de descartar un tumor vascularizado cosa que no parece.
    Segundo: si la sospecha sigue siendo de una malformación asoiada a la estenosis (displasia? como propone el Dr Bonzon), resolvería la aobstrucción previa toma de gradientes para asegurarme que sea significativa.
    Tercero: Si mejora la Hipertensión lo vigilaría y si no mejora pensaría en resolver la malformación.
    Seguramente debe haber médico que tengan experiencia con algún caso como éste y nos pueden dar un opinión más calificada que la mía.

    Oscar Mendiz.


  • Autor: Ernesto Marcelo Torresani
    Sugerencia: Intentando responder a las preguntas planteadas diría: 1º) Creo que es correcto el diagnóstico clínico y angiográfico.2º) Creo que no es necesario otro estudio. 3º) Lo mas probable es que la malformación sea la causa de la microalbuminuria. 4º) La malformación vascular se puede tratar por vía endovascular pero debido a la complejidad de la misma debiera embolizarse con partículas de PVA y eventualmente posterior colocación de coils ó solo acrilatos lo que conllevaría a la pérdida irreversible de todo el parénquima dependiente de la misma (creo que alrededor del 50% del parénquima renal derecho) por lo que “inicialmente” creo que no debiera tratarse. 5º) En mi opinión la Angioplastia a la lesión ostial  es el tratamiento de elección “inicial” y si a posteriori el paciente continuara con HTA pudiera plantearse el tratamiento endovascular de la malformación. 6º) Para la nefrectomía siempre hay tiempo.
    Pdta: Quisiera felicitarlos por la incorportación de los videos.



  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Estimados amigos:
    Siempre es difícil compartir opiniones en casos tan complejos, ya que, de nuevo, creo que es poco frecuente encontrar un número importante de patología de iguales características, y donde la opinión vertida es subjetiva y no basada en la experiencia de los grandes números.
    Ante todo, se nota que vivimos en un país donde también la medicina pasa malos momentos: si un paciente joven presenta HTA severa, el sistema no debería haber tardado 7 meses en llegar a hacer un eco doppler. Así como es cierto que solo en el 10% de los casos se halla la causa de HTA y en 1% es de causa vascular; creo que un paciente de esta edad se podría haber pensado antes (son pocas las causas a descartar a esta edad) y encarar la terapéutica definitiva lo más rápido posible antes que ocurran daños en otra parte de la economía.
    Por suerte pude ver no solo las fotos, sino también los cines que son de muy buena calidad. En ellos se puede observar la malformación vascular renal y me llamo la atención que se visualizan ramas que salen de la aorta (por debajo del origen de las renales) que presentan un lavado muy rápido. El hecho aislado no tiene valor, pero en presencia de la malformación, puede adquirir importancia, ya que puede corresponder a alguna patología más extensa.
    Antes de emitir una opinión técnica sobre un procedimiento endovascular (angioplastia y embolización, embolización solamente, angioplastia solamente o cualquiera de las variables), o una nefrectomía directa; creo que me gustaría, como dice el Dr. Mendiz, realizar previamente una TAC, no solo para descartar un tumor vascularizado renal, sino otras patologías abdominal por lo descripto anteriormente.
    Si se descarta otras patologías y el problema se circunscribe a lo arterial renal, creo que procedería a embolizar la malformación que es grande e irriga poco tejido recuperable con otras técnicas; luego realizaría control de la TA y, si persiste, realizaría angioplastia de la rama, que aunque el parénquima es de relativamente chico, y aunque el gradiente sea eventualmente pobre, es más que suficiente para generar HTA renovascular. Hemos tenido casos donde el gradiente era pobre, la estenosis no era severa angiográficamente o las ramas eran polares chicas, la HTA se resolvió con angioplastia. No olvidemos que por las arteria renales pasa un gran flujo y muy sensible a los receptores.
    Si las dudas persistieran y no se llegara a excluir la presencia de patologías concomitantes; creo que la  cirugía cumpliría con un rol de importancia, ya que completaría el diagnóstico y podría resolver, en ese caso, la totalidad del problema.




 
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