ultima actualización
23 de mayo del 2019

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Angioplastia femoropoplitea complicada

Historia Clínica

Paciente de 57 años, de sexo femenino, con antecedentes de Safenectomia Izquierda, Enfermedad de Addison en tratamiento con corticoides, diabetes tipo II,Hipertension Arterial, Ex tabaquista, que refería claudicación intermitente de miembro inferior derecho a los 100 metros, con parestesias nocturnas.Al examen físico se constato ausencia de pulsos Poplíteo y dístales.

Se realizo Aortograma Abdominal y arteriografía de M. Inferiores el día 21/08/03 comprobándose obstrucción total corta de la A. Femoral Superficial en su 1/3 medio( foto 1, 2 y 3) con buen lecho distal.Fotos( 4, 5 y 6).

Se indico realizar Angioplastia con balón , la cual se realizo a los 12 días, 03/09/03comprobándose en el test angiografico inicial que la obstrucción total inicialmente corta se había transformado de mayor longitud ( aproximadamente de 10cms) casi seguramente por una mayor y mas extendida carga de coágulos.(fotos 7 y 8).

Ante la certeza que la Angioplastia se había transformado en un procedimiento mas complejo y riesgoso por la presencia de coágulos , abundantes , de reciente formación , se decidió comenzar el procedimiento realizando Trombo aspiración con catéter de buena luz.Por punción antero grada se coloco sheat corto 8 fr se administraron 10.000u de Heparina., y luego de atravesar la oclusión con wire Supracore 0.035,de intercambio, se deslizo por la misma Guide coronario MP 8 fr. con el cual se trato en forma repetida de realizar una adecuada trombo aspiración, la cual desafortunadamente solo fue parcialmente efectiva.Se prosiguió el procedimiento luego de extraer el Guide , dilatando con balón de 5mm de diámetro por 100mm de longitud.(foto 9), obteniéndose recanalizacion de la arteria Femoral Superficial pero con imagen de persistencia de múltiples coágulos (Foto 10), no visualizándose en ese momento imágenes dístales de embolización. En esa instancia del procedimiento se decidió colocar Stent autoexpandible en la zona recanalizada pero antes de poder implantarlo la arteria se reocluyo (foto 11). Se hizo un nuevo intento de recanalizacion con balón , el cual fue exitoso persistiendo imágenes de disección y trombos (foto 12). Sin embargo, luego de este nuevo intento de recanalizacion exitosa , la angiografía de control demostró una oclusión Poplítea infrapatelar embolica.(foto 13). Se coloco nuevamente el catéter Guide MP,8 fr. para trombo aspiración que se coloco a nivel de la A. Poplítea infrapatelar(foto 14). La trombo aspiración fue exitosa lográndose repermeabilizar la A. Poplítea infrapatelar y el Tronco Tibioperoneo, persistiendo estenosis residual significativa en el ostium del Tronco Tibioperoneo (foto 15). A través del Guide se coloco wire coronaria Floppy 0.014, procediéndose a dilatar con balón coronario 3.5mm de diámetro por 20mm de longitud ese sector. Como presentaba recoil a pesar de repetidos inflados (coagulo?) se procedió a implantar Stent balon expandible 3,5mm de diámetro por 18mm de longitud (fotos 16 y 17) quedando permeable, con leve estenosis residual, con Tronco tibioperoneo, Tibial Posterior y Peronea permeables, sin obstrucciones. Como a nivel de la zona recanalizada en la A. Femoral Superficial persistía imágenes de trombos residuales y disección (foto 18) se procedió a implantar Stent autoexpandible de 7mm de diámetro y 100mm de longitud( fotos 19 y 20) lográndose buen resultado angiografico con leve estenosis residual.

A nivel distal el Tronco Tibio Peroneo , la A Tibial Posterior Y la Rama Peronea permanecieron permeables formando la Tibial el arco Plantar (fotos 21, 22 y 23).

El procedimiento finalizo con aceptable resultado angiografico y buen resultado clínico con recuperación del pulso Tibial posterior,con el paciente asintomático, sin signos de isquemia en la evolución.

El Sheat fue retirado a las6 horas, una vez normalizado el kptt. Luego se prosiguió la anticoagulacion con Heparina y Sintrom + Aspirina..

A las 48 horas antes del alta, se realizo Ecodoppler color, que demostró la permeabilidad del sector Femoro-Popliteo e Infrapatelar con flujo trifásico en ambos sectores.

A los 58 días de evolución la paciente prosigue Asintomática con capacidad funcional a la marcha normal.

Motivo de presentación de este caso

El motivo de presentación de este caso es mostrar como debimos resolver este caso puntual de ATP de Inferiores complicada, y discutir otras estrategias para casos similares.

Preguntas

  1. Hubiera sido aconsejable Tratamiento fibrinolitico previo?, y si se lograba reperfusión total o parcial recién entonces realizar trombo aspiración y ATP?
  2. s en su experiencia efectiva habitualmente la Trombo aspiración con Catéter de buena luz?, Prefiere el catéter EXPORT del sistema PERCUSURGE?
  3. Considera que a nivel de arterias periféricas los sistemas tipo X-SIZER o TRELLIS son mas efectivos?
  4. Esta de acuerdo en este caso y situación especial con la indicación del Stenting Femoral Superficial y del Tronco Tibioperoneo.?
  5. Realiza de rutina estos procedimientos por acceso anterogrado o retrogrado controlateral? .
  6. Hubiera dejado al paciente anticoagulado con Heparina y Sintrom o solo con Antiagregantes Plaquetarios?
  7. Le hubiera retirado precozmente el Sheat?
  8. Si hubiera realizado Stenting, hubiera utilizado los mismos Stents?
  9. Cuando se realizo el test angiografico previo a la ATP, el caso se había transformado en Quirúrgico?

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Como siempre, felicitaciones por la resolucion del caso, ante una complicacion que por lo menos en nuestra experiencia, no es infrecuente. Creo que la utilizacion de un cateter de tromboaspiracion es lo que hubieramos hecho nosotros.Referente al uso de los stents, por el momento uno no se siente muy contento de tener que poner un stent infrapopliteo si no es imprescindible: en este caso la lesion residual luego del balon creo que lo justificaba. Me llamo la atencion que previamente, de acuerdo a las imagenes, no habia en el inicio del tronco tibioperoneo,lesion significativa, por lo que presumimos que la imagen final previa al stent debe estar dada fundamentalmente por trombo. Con respecto al stent femoral creo que la indicacion de un autoexpansible fue tambien adecuada ante la imagen postbalon, y quiza, dado que la lesion original era corta, su pronostico de permeabilidad sea bueno. Con respecto al acceso, preferimos si la anatomia de la bifurcacion aortica es adecuada, un acceso contralateral, ya que no nos gusta restringir el flujo en el MI dilatado, al tener que comprimir cuando se retira el introductor (ademas que creemos que es mucho mas facil, sobre todo en pacientes obesos). La unica contra, es que si no utilizamos introductor largo que llegue a la iliaca contralateral, nos vemos restringidoos en la posibilidad de los test angiograficos de control. Creo que este ultimo punto se esta solucionando con el uso de balones y stents perifericos con cuerda de 0.018", que nos permiten el uso de cateter guia. Para finalizar, creo que no hay evidencia para indicar anticoagulacion oral postprocedimiento, pero que ante la importante carga trombotica que se fue viendo, nosotros tambien la hubieramos indicado. La indicacion quirurgica siempre puede estar presente en estos casos, pero creo que fue importante intentar resolverlo por via endoluminal. El resultado final fue un premio a la habilidad y paciencia de los operadores. FELIZ 2004!


  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Como siempre, felicitaciones por la resolucion del caso, ante una complicacion que por lo menos en nuestra experiencia, no es infrecuente. Creo que la utilizacion de un cateter de tromboaspiracion es lo que hubieramos hecho nosotros.Referente al uso de los stents, por el momento uno no se siente muy contento de tener que poner un stent infrapopliteo si no es imprescindible: en este caso la lesion residual luego del balon creo que lo justificaba. Me llamo la atencion que previamente, de acuerdo a las imagenes, no habia en el inicio del tronco tibioperoneo,lesion significativa, por lo que presumimos que la imagen final previa al stent debe estar dada fundamentalmente por trombo. Con respecto al stent femoral creo que la indicacion de un autoexpansible fue tambien adecuada ante la imagen postbalon, y quiza, dado que la lesion original era corta, su pronostico de permeabilidad sea bueno. Con respecto al acceso, preferimos si la anatomia de la bifurcacion aortica es adecuada, un acceso contralateral, ya que no nos gusta restringir el flujo en el MI dilatado, al tener que comprimir cuando se retira el introductor (ademas que creemos que es mucho mas facil, sobre todo en pacientes obesos). La unica contra, es que si no utilizamos introductor largo que llegue a la iliaca contralateral, nos vemos restringidoos en la posibilidad de los test angiograficos de control. Creo que este ultimo punto se esta solucionando con el uso de balones y stents perifericos con cuerda de 0.018", que nos permiten el uso de cateter guia. Para finalizar, creo que no hay evidencia para indicar anticoagulacion oral postprocedimiento, pero que ante la importante carga trombotica que se fue viendo, nosotros tambien la hubieramos indicado. La indicacion quirurgica siempre puede estar presente en estos casos, pero creo que fue importante intentar resolverlo por via endoluminal. El resultado final fue un premio a la habilidad y paciencia de los operadores. FELIZ 2004!


  • Autor: RobertoJorge Fernandez Viña
    Sugerencia: Felicitaciones Muy difucultoso caso por la presencia de trombos
    Nosotros tenemos la suerte de poder usar previo a estos caso el sistema Trellis que permite trombectomai percutanea con minimas dosis de tromboliticoslocales y tromboaspirar trombos previamente lo cual nos evita complicaciones embolicas, no tengo dudas que el uso de stent infrapatelares da un buen resultado  en etapa aguda y creo que si las lesiones son cortas menosde 30mm los resultados a largo plazo estan dando buenas perspectivas
    Tal vez hubiese si no tneimaso otra posibilidad usar un filter wire para evitar la embolia periferica.
    en casos de este tipo de trombosisoi con ateromatosis oclusivas hemos usado la via retrograda por puncion politea la cual asegura no embolizacion distal y generalmetne as trombosisi sn mas facil de atravesar por contra-corriente.Esta es una buena via para resolver obstrucciones totales cronicas o agudas y que permite encaso de embolia aspirar desde el introductor sin riesgo de que los trombos migren distalmente



  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Cuando uno ve la presentación del caso, el análisis primario parece ser simple: paciente con factores de riesgo moderados para cirugía, una oclusión que impresiona como crónica por la presencia de abundante circulación colateral, relativamente corta, buena salida; lo cual me haría inclinar hacia la decisión de tratamiento por vía Endovascular. La decisión de la vía de abordaje depende de varios factores y para la vía contralateral debiera evaluarse el ángulo de la bifurcación aortoiliaca. Creo que hubiera elegido la homolateral en forma retrograda para trabajar mas cómodo en el mismo eje vascular.
    Me llama la atención la imagen angiográfica al momento de la revascularización, aunque la misma esta viciada por la presencia de la cuerda cruzando la oclusión y se visualiza la circulación colateral al lecho distal. Me gustaría ver la imagen previa a la cuerda cruzando la oclusión para decidir trombolíticos si/no por el comentario que hago luego. En la imagen 12, luego del balón que es de menor diámetro que la arteria, se visualiza disección con trombo, aunque no podría precisar cual domina. Si hay mucha disección, la tromboaspiración se halla limitada por el tejido (intima). La limitación de usar catéteres guías o similares para la aspiración es el propio diámetro (8 F en este caso), y creo que cuando existe gran monto de coágulos que puedan estar organizados y que no conocemos su antigüedad, limita el uso de trombolíticos ya que se podría dudar de la efectividad real de los mismos; prefiero el uso de X-Sizer o sistemas tipo Trellis ya que los mismos permiten ir más allá del diámetro del dispositivo y permiten sacar el material organizado. La tromboaspiración con catéteres tipo Export son buenos en vasos más pequeños y con trombo más frescos.
    En esta situación el implante de stent autoexpandible en el arteria femoral me aparece absolutamente lógica para mantener la pared y que el flujo haga “su trabajo”. En cuanto a la región infrapatelar, si no se obtiene flujo efectivo, el stent también esta bien indicado, ya que a este nivel el diámetro es bueno (3.5 mm) con buen “run off”, condición para un buen resultado alejado.
    Una vez resuelto la situación del eje vascular con stent en femoral e infrapatelar, flujo conservado y sin imágenes que “comprometan” el flujo (en las fotos no se ven), buena visualización de los lecho en el pie, personalmente creo que la situación de gravedad inicial se halla salvada y seguiría con un protocolo clásico pos stent (AAS, Clopidogrel), sin agregar Sintrom ya que no aportaría beneficio ciertos y si potenciales riesgos conocidos.



  • Autor: Gustavo Rodolfo Bonzón
    Sugerencia: Amigos:
    Este caso impresiona aleccionador desde su comienzo. Si tuviese que expresar qué chances tenía y tiene esta paciente, sólo me remitiría a sus factores de riesgo, detallados en el resumen de su historia clínica. Para comenzar, deberíamos tener en cuenta que las parestesias nocturnas no son frecuentes en los claudicantes puros, aunque su claudicación sea invalidante. En una primera impresión, considero que su dolor de pantorrilla es mixto: isquémico en esfuerzo y neuropático en reposo. O sea, es casi seguro que estamos en presencia de una neuropatía diabética asociada a una arteriopatía obstructiva severa. Un examen neurológico periférico y un estudio de potenciales evocados serían muy útiles para advertir a la paciente qué puede esperar respecto a sus síntomas luego de la revascularización. Deberemos coincidir en que un desorden metabólico sumado a obstrucciones arteriales son una mala combinación, sin entrar en la fisiopatología fina, que nos llevaría horas interminables de redacción. Además, la misma paciente, con su comportamiento aterotrombótico agresivo, nos lo está diciendo.
    Ante el hecho consumado (la angiografía basal), si un colega me preguntase qué terapia elegiría (rehabilitación con marcha programada, antiagregantes plaquetarios y cilostazol - tiene un aceptable desarrollo de la femoral profunda - versus angioplastía con balón versus angioplastía con stent versus angioplastía con stent liberador de drogas versus bypass femoro - poplíteo venoso o protésico, etc.), le contestaría con la misma respuesta final de los exámenes del tipo multiple choice: "todas son correctas". Obviamente, luego de los resultados del SIROCCO Trial y teniendo en cuenta los factores de riesgo de la paciente, mi indicación personal sería el implante de un stent liberador de drogas antiproliferativas, concretamente sirolimus.
    Como éste es un caso bien demostrativo de cómo lo que se presume que será un procedimiento rápido y sencillo se transforma en una larga mañana para el paciente y el operador, resumo mi experiencia:

    - Creo que el tratamiento fibrinolítico previo depende de la elección del operador, de su experiencia y del respaldo de enfermería calificada. La famosa trombolisis in situ "overnight" sólo puede ser realizada en centros con cuidados de enfermería muy calificados. En este caso, con una punción anterógrada ya efectuada, colocar un catéter de infusión de líticos es sencillo. Lo que no es sencillo es el manejo del paciente en la internación, del sistema de infusión con bomba, del sistema de presurización, del control para prevenir embolias gaseosas y de la movilización del catéter de infusión para variar la altura de la liberación, la prevención de hematomas, el control hematológico, etc. Concretamente, si no tengo la certeza de que un técnico de mi mayor confianza va a estar al lado del paciente todo el tiempo, no la efectuaría. Si se hubiese podido efectuar y quedaran trombos residuales visibles, tromboaspiraría y luego procedería con la angioplastía. Si se hubiese "lavado" todo, procedería con angioplastía directamente. En ambos casos con stent.

    - Creo que un catéter con buena luz es suficiente, mientras no haga "efecto pared". Para evitarlo, dejo colocada dentro del mismo una guía 0.032 o 0.035. Nunca tuve necesidad de plantearme la utilización de otro tipo de sistemas.

    - Respecto a la indicación del stent en la arteria femoral superficial, no tengo dudas. Respecto al tronco tibioperoneo, me quedan dudas sobre la lesión. En las imágenes puedo ver una disminución del calibre que no estaba en el estudio diagnóstico y se me ocurre que puede haber pasado una de tres cosas: lo más probable es que sea un vasoespasmo severo (el Talón de Aquiles de los vasos infrapatelares), que debería descartar con vasodilatadores intraarteriales, como la nitroglicerina. La segunda opción sería que existan trombos residuales a ese nivel, pero la imagen no es categórica. Si lo fuese, los aspiraría y vería el resultado. Si se resuelve, no le haría otra cosa para no inducir una respuesta proliferativa al tronco madre de la perfusión de la pierna y pie con una tibial anterior previamente ocluida. Por último, habría que descartar una disección por el catéter o la guía. Si así fuese, el stent estaría indicado para proteger el territorio distal. 

    - Para tener mayor maniobrabilidad, siempre que puedo efectúo estos procedimientos por acceso anterógrado. Es atendible la opinión de muchos colegas respecto a que la compresión al extraer la vaina luego de una punción anterógrada puede comprometer el flujo. Pero eso no ocurre si se tiene la precaución de cambiar el concepto "comprimir" por el de "efectuar hemostasia", o sea, la mínima compresión necesaria para evitar el sangrado, controlando la presencia y amplitud de los pulsos distales. El uso del Femostop me parece una excelente alternativa y jamás me ha dado un disgusto en un acceso anterógrado. Es necesario aclarar que prefiero colocarlo personalmente. Además, si ya tenemos un miembro inferior en riesgo, ¿para qué comprometer al contralateral, por más perfecta que sea la punción? El ángulo de la bifurcación aórtica tiene mucho que ver en una elección de este tipo pero, aún en bifurcaciones "ideales", he tenido prolapso del sistema hacia la aorta, kinkings de catéteres, vainas, dificultades para avanzar stents largos y varios disgustos adicionales. Respeto al que usa el acceso contralateral, pero yo prefiero evitarlo por las tristes experiencias que he tenido con el mismo.

    - No veo motivos para dejar al paciente anticoagulado. Creo que con aspirina y clopidogrel me hubiese sentido tranquilo, mientras el hematólogo realiza todos los estudios para descartar trombofilia. En base a esos resultados, tomaría la decisión final.

    - Por último, siempre efectúo estos procedimientos con el diabetólogo cerca. Y lo llamo cuando se prolongan. En los diabéticos, por mecanismos diferentes, tanto la hipo como la hiperglucemia son pro-trombóticas. El monitoreo glucémico intraprocedimiento (muy utilizado en muchos centros) sólo da tranquilidad y satisfacciones, además de ser de muy bajo costo.

    Espero no haber sido muy extenso, el caso es muy ilustrativo y aleccionador. Lamentablemente, la paciente tiene altas chances de volver pronto con una o dos reestenosis intrastent, dado su contexto clínico. Creo que si eso sucede la discusión puede ser aún más interesante.

    Un abrazo,

    Gustavo


 
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