ultima actualización
23 de mayo del 2019

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Tratamiento de lesion compleja de bifurcacion mediante tecnica de kissing-stent

Historia Clínica

Paciente de 75 años, sexo masculino, con factores de riesgo coronarios: edad, sexo, diabetes tipo II y extabaquista, con antecedentes de EPOC severo, insuficiencia respiratoria cronica en tratamiento con oxigeno domiciliario e internacion en el año 2000 por angina inestable. Posteriormente evoluciono con angina cronica estable clase funcional II que progreso a CFIII.

19/05/03-Ecocardiograma Bidimensional 2/11/03- Prueba ergometrica: 16/12/03- Cinecoronariografia y ventriculograma: Electrocardiograma:

Ritmo sinusal. Isquemia subepicardica anterolateral ( T- DI, AVL, VI-V6 ), con mala progresion de R de VI-V3.
Debido a que se trataba de un paciente de muy alto riesgo clinico y mal candidato quirurgico se decidio realizar el tratamiento de la lesion compleja de bifurcacion mediante angioplastia.

Se cateterizo la arteria coronaria izquierda con cateter guia EBU 3,5 (7 french), se intento cruzar la lesion critica de la DA con guia coronaria PT-Graphics ( 0,014) no lograndose. (imagenes 3 y 4) Se pudo negociar dicha lesion con una guia coronaria Pilot 50 ( 0,014 ).

Se pudo negociar la lesion de la DA con una guia coronaria Pilot 50 (0,014). Posteriormente se cruzo la lesion critica del ramo diagonal con una guia coronaria PT-Graphics (0,014). (imagenes 5 y 6)

Ambas lesiones se predilataron con balon 1,5, 2 y 2,5x20mm (imagenes 7, 8 y 9)

En la imagen de control angiografico se observo recoil importante y diseccion de la lesion critica ostial del ramo diagonal (imagen 10), motivo por el cual se decidio realizar tecnica de kissing-stent para evitar perder el ramo diagonal que estaba disecado y muy comprometido. Para dicha tecnica se procedio a intercambiar la guia coronaria hidrofilica del ramo diagonal por una guia coronaria no hidrofilica Balance (0,014) (imagen 11).

Al intentar posicionar un stent AVE S660 en el ramo diagonal no se pudo debido a que la guia Balance del ramo diagonal y la guia Pilot de la DA estaban cruzadas. Se procedio a pasar nuevamente la guia PT-Graphics al ramo diagonal, se retiro la guia Balance del mismo ramo y se recoloco nuevamente, retirandose finalmente la guia PT-Graphics del ramo diagonal. Luego se procedio a posicionar el stent AVE S660 2,5X15mm en el ramo diagonal y otro stent AVE S660 2,5x15mm en la DA ( en kissing ).

Una vez posicionados en kissing se comenzo a insuflar el stent de la DA e inmediatamente el stent del ramo diagonal el cual se implanto a 12 atmosferas, (imagen 12) mientras que el stent de la DA inicialmente a 10 Atmosferas para poder retirar entre el mismo y la pared de la DA la guia coronaria balance y el balon del stent del ramo diagonal. Luego se procedio a desinsuflar primero el balon del stent del ramo diagonal e inmediatamente el de la DA.
Una vez retirados la guia y el balon del ramo diagonal se insuflo el balon del stent de la DA a 12 atmosferas con el fin de lograr una buena expansion del mismo (imagen 13). Debido al muy buen resultado final en la angiografia de control (imagenes 14 y 15) y a la poca tolerancia del paciente al procedimiento debido a su EPOC severo no se realizo kissing-balon final y se dio por terminado el procedimiento.

Se realizo control evolutivo del paciente el dia 10/05/04 encontrandose clinicamente asintomatico.
El dia 5/05/04 se realizo prueba ergometrica siendo esta negativa para angor y ST a 450 kgm. ( capacidad maxima).

Este caso se presenta para discutir la tecnica de angioplastia utilizada y para conocer si a juicio de los colegas se podria haber utilizado otra tecnica si como en este caso se usan stents convencionales, y que tecnica usan actualmente con stents con drogas?

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Krakover Ricardo
    Sugerencia: Evidentemente "con los exitos" no se discuten. La tecnica utilizada en el caso dio un exelente resultado angiografico. La bifurcation especialmente en la arteria descendente anterior con una rama diagonal grande merece discusion. Con todas las tecnicas mas sofisticadas la restenosis sigue alcanzando los dos digitos, por lo cual la improvisacion sobre tecnicas conocidad es de un valor mas importante que la tecnica en si. Cabe remarcar que la premisa mas importante es poder reconstruir la carina sin dejar tejido "traumatizado" sin cubrir o en caso de tecnicas en "T" u otras en la cual hay que re-cruzar el stent en la arteria madre: NO DEJAR STRATOS sin aponener en el vaso secundario pues esto no se endotelizan y son fuente de trombos u otro fenomenos que inician los efectos adversos. El advenimiento de los stents con drogas nos ha inclinado mas a usar el "crushing" debido
    a que es un poco mas dificil recruzar los stratos de los mismos y es la unica manera de respetar al maximo
    la carina. Felicitaciones por el caso presentado.
    Dr.R.Krakover



  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Coincido con Ricardo Krakover en que "los exitos no se discuten". Considerando el tamaño de la diagonal con respecto a la DA, creo que fue indispensable el uso de stent en la misma (ademas de que el resultado angiografico de la predilatacion tambien lo obligaba), aceptando la situacion de la mayor restenosis teorica futura. Con respecto a la tecnica utilizada creo que fue la adecuada, y no se me ocurren cambios que pudieran haberse hecho, dado el excelente resultado inicial obtenido. Desconozco, dada la falta de experiencia personal, si el uso de los nuevos sistemas dedicados a bifurcacion, hubiera simplificado el procedimiento. Con respecto al uso de stents liberadores de drogas, si bien pueden mejorar teoricamente la posibilidad de restenosis, todavia los resultados no son tan buenos como se esperaban, en este particular contexto angiografico.


 
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