ultima actualización
17 de enero del 2019

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Disección espiralada oclusiva como complicación de angioplastia coronaria

Historia Clínica

Paciente de sexo masculino de 84 años de edad, diabético tipo II, de 6 años de evolución medicado con hipoglucemiantes orales (Daonil y Dbi), Hipertensión arterial y Dislipemico (Enalapril y Estatinas )
Su cuadro clínico era de una angina de pecho estable de 4-5 meses de evolución,( medicado con Atenolol 75 MG/día, AAS 200 MG/día),que se transformo en progresiva clase funcional III-IV mejorando parcialmente con mononitratos 40mgs por dia.
El electrocardiograma era normal en reposo. Se indico coronario grafía la cual demostró obstrucción severa proximal de la arteria circunfleja, ateromatosis difusa en toda la arteria coronaria derecha, con remodelamiento ateroesclerotico difuso, calcificación del vaso, con obstrucción subtotal antes del margen agudo, obstrucciones secuénciales severas desde allí hasta la cruz del corazón, con lechos dístales (ramo AV y DP) muy ateromatosos configurando un mal lecho distal (fotos 1 y 2). La arteria Descendente Anterior si bien era ateromatosa no presentaba obstrucciones significativas.
Se le indico Angioplastia coronaria a la arteria Circunfleja y Coronaria Derecha, se le indico stent con droga a la arteria CD, no pudiéndose realizar con este material, por lo que se planifico realizar el procedimiento con stents convencionales.
En primer lugar se realizo Stenting exitoso a la arteria Circunfleja, planificándose en segunda instancia en el mismo procedimiento ATC a CD. se coloco catéter guía AL1 6 fr., y en el segundo test angiografico buscando la mejor proyección radiológica, se observo una disección helicoidal, oclusiva desde el origen de la arteria hasta inmediatamente antes de la cruz del corazón, (foto 3) se paso rápidamente una wire 0.014 Balance y se la negocio hasta el ramo Descendente Posterior.(foto 4) El paciente permaneció asintomático, hemodinámica mente estable y sin cambios en el registro de ECG. No sabiendo cual iba a ser la evolución hemodinámica y clínica inmediata del paciente y al no tener flujo anterogrado distal (foto 5) se decidió dilatar con balones (foto 6) para obtener flujo anterogrado y si era factible colocar stents desde antes de la cruz (que no estaba disecada) (foto 7), hasta el ostium. Se coloco catéter balón 1.5 x 20 y se dilato desde distal hasta tercio medio, luego balón 2.0 y 2.5, hay que hacer notar que el avance de los balones, se realizaba con dificultad, como se observan en las imágenes la disección llegaba hasta 10-12 mm de la cruz (foto 7) y que si bien se había dilatado con balones hasta 2.5 mm, no se obtenía buen flujo interpretándose que podría corresponder a la lesión severa existente antes de la cruz o a la limitación al flujo que provocaba la disección, aunque a favor de que la primera opción era la correcta, estaba el hecho que los balones no podían ser negociados hasta el sector distal y si lo hizo un balón 2.5 x 12 de mejor perfil. Luego de dilatar se normalizo el flujo (TimiIII), y se visualizo, sin embargo que la disección se había extendido hasta la cruz sin comprometer las ramas dístales (foto 8), visualizándose la reaparición del flujo en las mismas.(foto 9, 10 y 11). Como el paciente luego de 30 minutos de observación proseguía asintomático, estable y sin cambios ecg, se decidió concluir el procedimiento, derivándose a UC. Anticoagulado, con aspirina y Clopidogrel.

Motivo de presentación de este caso

El caso se presenta para discutir estrategias ante esta complicacion.

Preguntas

  1. Intentar cubrir el "tear" con stent proximal?
  2. Stenting de todo el vaso hasta la cruz?
  3. Tratamiento conservador?

Nosotros no colocamos stents, por que en primer lugar, el paciente siempre estuvo asintomático y hemodinámicamente estable aun cuando la disección era oclusiva, lo que hacia inferir que existía circulación colateral útil y en segundo lugar, la reestenosis muy alta que tienen estos pacientes con stents múltiples colocados en condiciones sumamente adversas como era este caso (paciente diabético con extensa disección), solamente hubiéramos instrumentado con stents si las condiciones clínicas hubieran sido desfavorables.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: Krakover Ricardo
    Sugerencia: Antetodo, quisiera renarcar que no es "pecado" no poner
    stent en determinadas circunstancias. Por un lado, a los hemos nacido con estas tecnicas hemos podido restudiar pacientes en las epocas pre-stent , los cuales habian abandonado la sala con disecciones intratables y que "milagrosamente" tiempo despues se "resellaban". Especificamente en el caso presentado
    la arteria llama a complicaciones debido a sus tortuosidades caracteristicas de la edad y por supuesto son arterias "duras"y con calcio visible e invisible, subendotelial y periadventicio. La parte distal de la misma , especialmente la arteria desc.posterior esta muy enferma y no creo que pudiera ser dilatada , lo que dejaraia de todas maneras bastante territorio "intrabale" en caso de que la diseccion se hubiera resuelto  exitosa mecanicamente.
    En mi experiencia he tenido algunos casos similares, pero es de remarcar que es una situacion tipica de octogenarios o arterias que cronologicamente similarian esa edad. Evidentemente el paciente recutro
    colaterales y no evidencio un sindrome de aclusion aguda clinica. Por ello pienso que la conducta es la debida. Por otro lado si el paciente hubiera presenta algun cuadro isquemico severo con deterioro hemodinamico y/o bloque AV. pienso que un intento de colocar otra guia (body wire)para ayudar a avanzar los balones " enderezando la arteria "podria ser a veces efectiva.
    Felicitaciones por el caso presentado
     


  • Autor: Jorge Alberto Manuel Iravedra
    Sugerencia: Coincido totalmente con la conducta seguida y con los comentarios de Ricardo Krakover. Fundamentalmente porque el paciente se encontraba asintomatico y hemodinamicamente estable y la estrategia de colocar stents hubiera significado quiza, un procedimiento muy prolongado, con los consiguientes riesgos. Debemos recordar que se trata de un paciente muy añoso y si bien no se comenta que exista disfuncion renal, seguramente no tiene un filtrado glomerular normal. Por otro lado, es como que "ni se entero" que se la habia tapado la coronaria derecha y que despues volvio a tener flujo distal. Es probable que si se vuelve a obstruir no nos percatemos. Sin lugar a dudas la estrategia de dilatar en primer termino la arteria circunfleja, seguramente fue muy importante para la existencia potencial de circulacion colateral. Se me plantea la pregunta acerca del papel que tuvo el modelo de cateter guia utilizado (AL1). Se eligio dicha curva para tener mejor apoyo para cruzar el extenso segmento enfermo?. Probablemente esa deba ser la respuesta y si bien, la tecnologia ha evolucionado con los softtip, la curva Amplatz hay que "respetarla" por la potencialidad de provocar diseccion, si bien en este caso ha tenido un papel fundamental el terreno de enfermedad arterial subyacente. Creo que uno se tiene que sentir muy conforme con la resolucion del procedimiento en la sala. Felicitaciones!


  • Autor: Carlos Rubio
    Sugerencia: Estoy de acuerdo con los comentarios anteriores, aunque si bien los resellados de las disecciones existen, no es la norma y solo podemos dejarlos en las situaciones como este caso, donde la clínica nos sugiere que dificilmente tendremos un complicación clínica mayor.
    Por otro lado, atendiendo a la fisiopatología de esta complicación angiográfica, yo me hubiera inclinado por la colocación de un stent proximal, cubriendo el origen de la disección.
    Un abrazo y felicitaciones por la evolución que muestra la página


  • Autor: Oscar Mendiz
    Sugerencia:   Creo que se trata de un paciente complejo por lo difusa de la enfermedad que puede llevar a estas situaciones.
      Llendo especificamente a la complicacion, es casi seguro que fue inducida por el cateter guia, a lo que podria considerar: los guias Amplatz de izquierda dan muy buen soporte, pero tienen ese riesgo y es la razon por lo que limitamos su utilizacion. Aunque a veces no hay mas remedio que usarlo.

      La otra situacion que favorece este tipo de disecciones, es cuando el guia de derecha u otro apunta muy hacia la pared inferior. En ambos casos si uno ya puso la guia, es bueno avanzar un poco un balon en la parte proximal del vaso para poder coaxilizar el cateter guia con poco de proteccion y luego dejarlo alli. (de todos modos algunas veces pasa)

      Ocurrida esa diseccion tan larga; creo que lo que hay que hacer, es muy parecido a lo que Uds hicieron, respirar hondo, juntar paciencia y buscar el verdadero lumen, usando un balon over-the- wire para poder confirmar que se llego al verdadero lumen distal antes de dilatar, si fuera necesario.

      REspecto a las guias, hay que comenzar con guias blandas y luego recurrir a las hidrofilicas y recien en ultima instancia a las agresivas que poco suelen aportar.

      Lograda la recanalizacion, en nuestro servicio ante un caso asi, generalmente recurrimos al stent de todo el segmento disecado, aun sabiendo que le dejamos una tasa alta de reestenosis, pero en mi opinion la reestenosis es un fenomeno benigno y la oclusion aguda es un IAM en curso con lo que todo ellos significa.

      Obviamente que lo que uds hicieron se puede hacer, pero no estoy seguro que, si tenemos acceso a los stent sea la mejor hoy.

      Por otro lado, si la dejamos sin stent, recurriria a los IIb/IIIa.
      Hay que pensar que ese paciente tiene otro vaso tratado y que una complicacion en la derecha podria llevar a una hipotension que lleve a la oclusion del otro.



  • Autor: Dionisio Chambre
    Sugerencia: Siempre es un dificultad tratar le enfermedad difusa, que generalmente se visualiza en paciente añosos y con diabetes. Cuando uno decide tratar pacientes en esta situación es importante tener muy claro el cuadro clínico, el vaso responsable, la función renal y los estados comorbidos que pudieran complicar el procedimiento. En general es preferible tratar solo el vaso responsable. Si no tenemos evidencia clínica, solo tratar el vaso que angiográficamente tenga mayor probabilidad de éxito. Si no existe esta alternativa optar por el vaso con mayor probabilidad de éxito y luego en una segunda etapa el segundo vaso (para evitar que el procedimiento sea demasiado prologado y dañar lo menos posible la función renal). Me hubiera gustado ver la angiografía de la arteria circunfleja y el resultado de la angioplastia para ver su tamaño, ya que en los pacientes diabéticos los vasos pueden ser finos pero de importante jerarquía.
    Es probable que hubiera encarado la angioplastia de la arteria coronaria derecha con rotablator con una oliva de 1.5 mm, ya que conocemos sus resultados en arteria coronaria derecha con calcificaciones difusas en superficie y en profundidad, y, a veces, no es necesario implantar stent a posteriori. La causa de la disección es discutible y podría ser atribuible a varias razones. Es cierto que el guía Amplatz es más “amigo” de las disecciones pero hemos vistos muchas veces disecciones producidas por catéter FR (sin ir más lejos, durante el Congreso de SOLACI, se presento en la reunión de “Mi mejor sueño, mi peor pesadilla” una disección ostial con hematoma hacia la aorta) y en lo personal lo he vivido, sellando con stent la entrada de la disección.
    En este caso, la disección se prolonga distalmente sobre una longitud considerable. Es probable que en algún curso veamos que realice un “full metal jacket” con DES, y para el curso quede bien. En cuanto al futuro, la cosa es incierta. También es cierto que se quiso tratar una arteria y deberíamos terminar lo mejor posible y tratar de sellar la disección con stent y dejar la arteria abierta con menor probabilidad de oclusión. Ante los hechos consumados y con paciente asintomático y sin posibilidad de otra alternativa, la conducta es la conservadora y punto. El resultado final no fue el deseado, y como intervencionista,  uno siente un sabor amargo,  pero si el paciente evoluciona sin isquemia, debemos pensar que la naturaleza a veces ayuda a estos locos del catéter.



 
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