ultima actualización
16 de julio del 2019

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Tratamiento por embolizacion de las epistaxis refractarias al tratamiento convencional

Historia Clínica

Paciente de 36 años, de sexo femenino, atendida por epistaxis el día 21/06/2004 en institución hospitalaria., realizándose un taponaje anterior.
El 22 /06/2004 se cauteriza con Nitrato de Plata con control fibroscopico.
El 23 / 06 /2004 consulta nuevamente por epistaxis., realizándose taponaje posterior colocándose una Sonda Foley con mango insuflado en coana y bajo control fluoroscópico.
Se interna en el Hospital Italiano.
El 25/06/2004, bajo anestesia general se interviene quirúrgicamente, con cirugía de la fosa
Pteromaxilar con asistencia videoendoscopica, realizándose electrocoagulación de arteria Esfeno palatina dejando un rubber anterior.
El 27/06/2004 reinicia epistaxis posterior colocándose en quirófano nuevo taponaje antero posterior. Luego de múltiples transfusiones , la paciente presentaba un hematocrito de 16%, por lo que se la deriva a nuestro servicio para embolización Esfeno palatina de urgencia..

Embolización

Se realizó embolización bilateral por cateterismo súper selectivo de ambas arterias Maxilares Internas.
Previa embolización se cateterizó selectivamente la arteria Carótida Interna Homo lateral para evaluar la vasculatura intra craneal. Esto ayudó a visualizar cualquier vascularización aberrante (por ejemplo, arteria Oftálmica ausente) que implica suplencia vascular desde la Carótida Externa al globo ocular.
Se cateterizó súper selectivamente la arteria Carótida Externa derecha con un catéter guía 6 French de Coronaria Derecha. (foto 1)
La angiografía de control permitió descartar colaterales potencialmente peligrosas hacia las estructuras intra craneales.
Se avanzó un micro catéter precedido por wire Trasend 0.014 hasta la Rama Maxilar Interna, derecha colocando el extremo distal del micro catéter, distal al origen de la arteria Meníngea Accesoria y Temporal Profunda. (foto 2, 3)
La región de embolización de interés era la división Ptero-palatina. Una vez posicionado el micro catéter, se realizó nueva angiografía a través del mismo, y luego se procedió a embolizar con micro partículas de 500 y 700 micrones. La angiografía final demostró una adecuada embolización con ausencia de ramos esfeno-palatinos. (foto 4).
Después de la embolización, el packing nasal fue extraído, no reproduciéndose la hemorragia y finalizándose clínicamente el procedimiento en forma exitosa.

Revision

La hemorragia nasal intratable es afortunadamente de rara ocurrencia pero ocasionalmente puede ser de muy difícil manejo.
La epistaxis anterior es frecuente en los niños y raramente provoca complicaciones, mientras que la epistaxis posterior puede a veces poner en peligro la vida y se observa más frecuentemente en pacientes con hipertensión difícil de manejar y fundamentalmente añosos.
El tratamiento conservador incluye compresión local, spray con vaso constrictores, packing nasal (anterior / posterior) asociado a transfusiones.
La epistaxis intratable es aquella que no responde al tratamiento conservador. El otorrinolaringolo debe realizar en estos casos un tratamiento más agresivo e invasivo, que involucra la cauterización, inyecciones percutaneas de agentes hemostáticos y hasta ligaduras vasculares.
Estas maniobras son desagradables, dolorosas y no exentas de complicaciones. En muchos casos, no son exitosas; el packing nasal tiene una tasa de fracasos entre el 25 al 50% y puede provocar necrosis alar así como también infección sinusal. El clipado quirúrgico de la arteria Maxilar Interna puede provocar injuria del nervio infraorbitario, sinusitis y parálisis de otros pares craneanos.
La embolización endovascular ha sido reportada exitosa para el tratamiento de la epistaxis desde 1974 y con la dramática mejoría de los materiales que se utilizan se reportan tasas de éxito de procedimiento entre el 96 y 100%.
La etiología más frecuente de la epistaxis intratable es la hipertensión arterial no controlada, con o sin enfermedad superficial focal de los pasajes nasales.
Excepcionalmente, patologías raras como el RENDU OSLER puede provocarlas.
El objetivo de la estrategia de la embolización es reducir la “cabeza de presión arterial “en la región evitando provocar ningún daño isquemico.
Habitualmente el sitio de sangrado es conocido pero la angiografía no visualiza “sangrado activo” pues el paciente ingresa a la sala de cateterismo con packing nasal que controla transitoriamente el sangrado.
Ocasionalmente la angiografía puede constatar vasos anormales, dilatados, tortuosos.
Cuando el responsable del sangrado no es un tumor, el objetivo a embolizar como se mencionó previamente es reducir la “cabeza de presión” y permitir al organismo cicatrizar por si mismo la zona sangrante.
La embolización se realiza con partículas de 250-350 micrones o entre 350 a 500, pero siempre deben ser administrados súper selectivamente y no regionalmente, es decir, se ocluyen las arteriolas pero no es necesario una verdadera devascularizacion capilar.
En el caso de los tumores, donde el sangrado es secundario a vasos intrínsecamente anormales, aquí si debe realizarse una verdadera devascularizacion, embolizando súper selectivamente y distal, utilizando partículas diluidas ( para evitar aglutinación) de un tamaño de entre 150 y 250 micrones.

Problemas

Las complicaciones son raras pero potencialmente son posibles y muy peligrosas.
Es esencial que el intervensionista este profundamente familiarizado con la neuro- anatomía vascular, con amplia comprensión de los territorios y anastomosis de las ramas de las Carótidas Externas, Internas y Vertebrales. Ciertas estructuras tales como las raíces cervicales y los nervios craneales reciben suplencia vascular directa desde las ramas de las Carótida Externa, determinando lo potencialmente peligroso que puede ser embolizar dichas ramas.
En el caso puntual de la arteria Maxilar Interna, en la cual trabajamos durante la embolización en una epistaxis, dicha arteria y sus ramas brindan suplencia vascular a muchas importantes estructuras.
La Meníngea Media nutre la primera división del V par y la segunda división del mismo vía Ramo Cavernoso. También puede dar irrigación a la rama oftálmica.
La Meníngea Accesoria suple a la segunda y tercera división y a la parte motora del V par. Si hay dominancia de la Meníngea Accesoria al Seno Cavernoso, el III y VI par serán nutridos fundamentalmente por esta arteria.
La arteria Vidiana suple el nervio Vidiano. La arteria Timpánica a la cuerda del Tímpano.

Complicaciones

Isquemia aguda: Es mas frecuente después de la embolización bilateral con microparticulas.Puede lograrse algún beneficio con la infusión superselectiva de Nitroglicerina a 50 gamas/ml.
Isquemia postprocedimiento.Si hay evidencia o preocupación de su instalación puede paliarse prioritariamente con medidas locoregionales.El calor seria la primera línea de defensa, por ejemplo con packs de agua caliente o toallas calientes sobre la zona de la nariz o el facies.Tambien se sugiere Nitroglicerina en pasta nasal o la inhalación de Nitrito de Amilo.
Dolor posprocedimiento. Es un fenómeno bastante frecuente y no necesariamente implica un problema grave.Puede ser tratado con Ketorolac tromethamina con buen éxito.
Lesión de nervios craneales. Si esto se produce deberla instituirse inmediatamente tratamiento esteroide.( metilprednisolona 250 mgr /6 horas endovenoso.Habitualmente los deficits son transitorios y son provocados por el edema perineural mas que por daño permanente neural.
Stroke. La embolización por una epistaxis es habitualmente segura. El stroke si se produce el generalmente debido a la embolización en un territorio neurológico vital por una micro partícula, lo que debería ser ratificado por un angio cerebral que debe compararse al realizado previo al procedimiento.Deberia heparinizarse inmediatamente para evitar una extensión o retrombosis.Como medidas beneficiosas pero inespecíficas puede asociarse si el paciente esta normo o hipotenso incrementar 20 o 40 mm la P.Arterial, administrar suero salino y si s posible camara hiperbarica.

Sugerencias

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  • Autor: Esteban Mendaro
    Sugerencia: Te felicito por la solución de este caso.
    La técnica utilizada es la adecuada.
    Es muy acertado chequear la antomía de la ACI y el origen de la oftálmica para evitar complicaciones.
    Si bien es un procedimiento seguro, hay que
    tratar esta patología con el mismo respeto que tratatamos las lesiones intracraneanas. Tengo
    conocimiento de al menos 3 complicaciones mayores
    (ACV, amaurosis definitiva bilateral y AIT)ocurridas en nuestro medio.
    También es importante saber que es muy improbable ver vasos patológicos en una epistaxis idiopática o traumática, de ahí que hay que embolizar siempre en forma bilateral.
    Por último, como dijo en gran pensador noruego Onaff Talina:"Jamas subestime una carótida externa"


 
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