ultima actualización
27 de junio del 2019

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Angioplastia carotidea compleja con proteccion cerebral

Historia Clínica

Paciente de sexo femenino de 64 años, dislipemica, hipertensa crónica, medicada con enalapril, ex tabaquista.
Hace un año presento un accidente cerebrovascular con hemiparesia faciobraquiocrural derecha que recupera con rehabilitación en dos meses, la tomografía realizada en aquella oportunidad presento un foco isquemico en territorio silviano izquierdo.
Es medicada con antiagrgantes plaquetarios.
Hace 3 meses presenta cuadro de paresia y trastornos sensitivos en brazo derecho que recupera antes de las 24 hs (AIT).
Le indican ecografia de vasos de cuello.
Se informa: obstrucción total de la arteria carotida interna derecha, obstrucción del 70% de la arteria carotida interna izquierda.
Es derivada a nuestro servicio para arteriografía de vasos de cuello y cerebral.
La misma demostro obstrucción total de la arteria carotida interna derecha (foto 1), vertebral derecha con ateromatosis leve proximal (foto 2), oclusion de la arteria vertebral izquierda en su origen (foto 3), esta ateria se observa por colaterales (foto 4). Nacimiento de la arteria carotida primitiva izquierda desde el tronco braquiocefalico (foto 5). Obstrucción severa de la arteria carotida interna izquierda (foto 6). Obstrucción de la arteria silviana izquierda en su origen (foto 7), la arteria pericallosa derecha se visualiza via comunicante anterior (foto 7). Ambas arterias silvianas se visualizan a traves de la arteria vertebral derecha via comunicante posterior (foto 8).

Interpretación del cuadro clínico

Paciente portadora de múltiples factores de riesgo para enfermedad arterial ateroesclerotica, con antecedentes de episodios de ACV isquemico topografiados en hemisferio cerebral izquierdo, corticosubcorticales, frontotemporales, en territorio vascular de A. Silviana Izquierda., documentados dichos episodios en la TC por foco isquemico en territorio silviano.
La angiografía cerebral de los 4 vasos del cuello, demostró una severa arteriopatia obstructiva con oclusión de las arterias Carótida Interna derecha, Vertebral izq. y a nivel intracerebral de la Silviana izq.Tambien presentaba una obstrucción severa de la Carótida Interna izq. de la que dependen fundamentalmente ambas Cerebrales anteriores.
Ambos sistemas Silvianos reciben circulación supletoria por las comunicantes posteriores, vía sistema vertebro basilar, dependiente únicamente de la A. Vertebral Derecha pues la izq. como se menciono previamente estaba ocluida.
Se considero que los episodios isquemicos eran secundarios a un Polígono de Willis inestable, quizás secundario a desordenes hemodinámicos que hacían insuficiente la circulación supletoria al territorio silviano izq.
Se considero también importante el tratamiento de revascularizacion de la Carótida Interna izq. para prevenir el potencial deterioro de otros territorios neurológicos de gran importancia.
La oclusión contra lateral de la Carótida Derecha y la inestabilidad del polígono nos decidió a indicar el tratamiento endoluminal.
TECNICA La morfología de ARCO BOVINO(foto 4) era un desafío para el acceso por vía femoral, considerándose sin embargo el acceso braquial como segunda instancia, si fracasaba o era demasiado instrumentado el acceso por vía femoral.
Se utilizo sistema de protección cerebral .
Se coloco introductor 8 fr., luego de intentar con catéter diagnostico Judkin de CD 6fr y catéter Mamaria izq. infructuosamente de alcanzar la Carótida Externa, se coloco Guide 5fr Judkin de CD, se cateterizo el ostium de la Carótida Primitiva izq., se avanzo una wire TERUMO 0.035 hasta la Carótida externa, se deslizo el catéter Guide por la wire hasta la C,. Externa,(la maniobra resulto sencilla) se intercambio por wire AMPLATZ EXTRASTIFF 0.035 ,larga, se retiro el Guide 5fr y se coloco Guide MP 8fr el cual se avanzo hasta dejar su extremo distal en la CAROTIDA PRIMITIVA cerca de su bifurcación.Se coloco el Sistema de protección ( filtro),foto10 se realizo Stent directo(autoexpandible,8mm de diámetro por 38mm de longitud,) foto 10 y 11 y finalmente se lo expandió con balón 6mm por 20mm de longitud , con satisfactorio resultado angiografico foto 12 , sin complicaciones neurológicas o de otro tipo.

El motivo de presentación es mostrar un caso de ATP CAROTIDEA que consideramos complejo por la severidad del compromiso vascular cerebral , la presentación anatómica de ARCO BOVINO para el nacimiento de la Carotida Primitiva Izq que nos impresionaba nos iba a hacer mas dificultosa la vía de acceso y fundamentalmente para conocer la opinión de colegas con gran experiencia en este tema.

Sugerencias

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  • Autor: alejandro amoroso
    Sugerencia: Felicitaciones por el caso!Tuvimos casos complejos de lesiones carotideas severas, en los cuales se decidio una terapia hibrida, de stenting carotideo y cirugia de revascularizacion miocardica posterior, por enfermedad multivasos o lesion severa de tronco de coronaria izquierda.  Queria preguntarles de acuerdo a su experiencia que tiempo seria el ideal para el tratamiento antiplaquetario combinado de aspirina mas clopidogrel posterior al procedimiento de angioplastia y a los cuantos dias deciden suspenderlo para la realizacion de la cirugia central, y si en ese tiempo de espera hasta revertir el efecto antiagregante -por mayor riesgo de sangrado postoperatorio- es prudente un tratamiento con heparina de bajo peso molecular por el riesgo de trombosis intraestent?
    gracias
    alejandro amoroso


  • Autor: enrique.molina molina
    Sugerencia: soyunpaciente de 65 añoe sufri un a.c.vcarotidainterna derecha segun historia clinica del cranken deutches(hospital aleman)arzt doktor cCARIDE FUNDAMENTAL ENTODOS LOS CASOS es este aforismo de jose narowky que no ledan espacio que merece y es ¡el medico que no entiende alas no puede sanar cuerposmuchas gracias(no existe deber mas grande que dar graciasCICERON)cogito ergo sum DESCARTES


  • Autor: eduardo aguilera
    Sugerencia: Debido a el arco tipo bovino,hubiera sido útil una vaina anillada?, lo sugiero por el ángulo que se genera en el catéter a nivel del origen de Carótida Primitva Izquierda.


 
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