ultima actualización
23 de mayo del 2019

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Estrategia utilizada en dos casos de angioplastia coronaria en bifurcación

Caso 1

Paciente de 77 años, femenino, con factores de riesgo coronario (HTA y DLP), ingresa al servicio de Unidad Coronaria por síndrome coronario agudo de riesgo intermedio, con angor de 20 minutos de reposo e isquemia anterior extensa en el ECG.
La CCG demostró obstrucción del 95% en tercio medio de la arteria descendente anterior, con obstrucción del 95% en el origen de un ramo diagonal (lesión en bifurcación), que de acuerdo con la clasificación con su ángulo es una bifurcación en “T” y de acuerdo con la localización y distribución de la placa en tipo “1” (bifurcación verdadera) (foto 00001).
Procedimiento
Se coloca catéter guía EBU 3,5 (7 French) en la arteria coronaria izquierda, se realiza una angiografía y se adopta la proyección Axial Frente para trabajar. Se lleva una guía PT2 0.014 hasta la DA y se observa que luego del pasaje de la misma el flujo en la arteria se enlentece (la paciente no refirió síntomas). Se intenta atravesar con otra guía PT2 al ramo diagonal y a pesar de preformar su tip haciendo distintas curvas para facilitar el ingreso al ramo, no se logra. Se decide dilatar la DA con balón 1.5 x 15 mm (foto 00002), produciéndose una disección no oclusiva a nivel de la bifurcación, luego se dilata en forma sucesiva la DA con balones 2.0 y 2.5 x 15 mm, tratando de variar el ángulo de ingreso al ramo, afortunadamente el ramo no se complicó ni por barrido de placa ni por la disección, luego se accede al ramo con otra guía PT2 (foto 00003) se realiza seguidamente kissing ballon ( balón 2.0 en DIAG. Y 2.5 en DA) (foto 00004 y 00005), se retira la guía del ramo lateral y finalmente se implanta stent de 3.0 mm de diámetro en la DA, con muy buen resultado final. (Foto 00006 ).

Comentarios de nuestro Servicio

En este caso que se trata de una bifurcación verdadera, cuando lo intervinimos fuimos desde el comienzo con la intención de pasar en primer lugar dos guias como es lo habitual en este tipo de bifurcación. Tuvimos franca difilcultad en alcanzar con la guyia el ramo lateral (diagonal) y pensamos que era por su nacimiento en ángulo en “T”, su compromiso subtotal ostial, el pequeño calibre del ramo, la placa de la DA en el sitio de ingreso al ramo y el diámetro de la DA. Como llevabamos varios intentos inclusive cambiando guías y angulaciones del tip de las mismas, mas la limitación del flujo que teníamos en la DA , dilatamos la arteria principal con la esperanza que quizás se podía cambiar el ángulo de ingreso y luego poder acceder. Desafortunadamente nos ocurrió una disección de la DA en ese sitio pero sin compromiso del flujo en los dos vasos. Afortunadamente rápidamente se pudo pasar la guía al ramo diagonal y concluir el procedimiento como antes se describió.
Actualmente existe un catéter especial para acceder a estos ramos laterales con ángulos en “T”.

Caso 2

Paciente de 68 años, masculino, con factores de riesgo coronario ( HTA y TBQ), con cuadro clínico de IAM no Q anterior y APIA.
La CCG demostró una obstrucción del 95% en tercio medio de la arteria descendente anterior inmediatamente luego de un ramo diagonal de gran magnitud que no presentaba lesión ostial (lesión en bifurcación tipo “T” según su ángulo y tipo tipo 4 B según la localización de la lesión. ( foto 0001). Procedimiento
Se coloca catéter EBU 3,5 (7 French) en la arteria coronaria izquierda se realiza una angiografía y se adopta la proyección Axial Frente para trabajar. Se lleva una guía balance 0.014 hacia la DA, se predilata la lesión con balón 1.5 X 15 mm (foto 0002 y 0003) luego se coloca stent cubriendo la placa no involucrando el ramo diagonal en su origen (foto 0004), con muy buen resultado final (foto 0005).

Comentarios de nuestro Servicio

Es otro caso de bifurcación con ángulo en “T” pero tipo 4 B.
En estos casos nosotros no protegemos de entrada al ramo lateral, ya que no tiene lesión ostial y su anulación en “T” hace poco factible su compromiso en la intervención (desplazamiento de la placa después del balón o stent -fenómeno snow plough).
Durante la técnica de colocación del stent nosotros preferimos en lo posible en estas bifurcaciones tipo 4 B no incluir el stent al ostium del ramo diagonal.

Sugerencias

Deseamos intercambiar opiniones acerca de estos dos casos de ATC en bifurcación y que harían habitualmente en sus prácticas diarias.

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