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18 de enero del 2019

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Perforación coronaria durante la realización de una angioplastia compleja

Resumen de Historia clínica

Paciente de sexo femenino de 76 años, diabética tipo II, con antecedentes de angioplastia coronaria a la arteria descendente anterior en su tercio medio, con stent convencional 2.5 x 20 mm. Cursando un síndrome coronario agudo se derivo a hemodinamia para la realización de una cinecoronariografia, demostrándose que el stent está permeable con un crecimiento no significativo, presenta además previo al stent una obstrucción severa desde el primer ramo diagonal, que a su ves muestra una obstrucción ostial subtotal con enfermedad segmentaria severa hasta su tercio medio (bifurcación verdadera), un ramo marginal de la arteria circunfleja presenta en su origen una obstrucción focal severa del 80% (foto 1) se indica dos stent con drogas a la arteria descendente anterior con técnica de crushing y stent convencional al ramo marginal.

Se coloca catéter guía 8 fr. se avanzan dos guías una a la arteria DA y otra a la Diag. (Foto 2) Se predilatan las lesiones con balones 1.5 y 2.0, (foto 3), se observa disección no obstructiva en la DA luego de la Diag. Se “presentan” para su posterior implantación dos stents fármaco activos 3.0 x 30 en DA y 2.5 x 30 en Diag. (Foto 4). Se impacta en primer lugar el stent en Diag. (Foto 5) a 14 atm, provocándose una perforación coronaria. (Foto 6). Se insufla el balón para cohibir el sangrado mientras se prepara un stent graft de 2.5 mm x 20 mm, que se coloco a nivel de la perforación, (foto7), sin embargo el sellado completo solo se consiguió luego de revertir la heparina con protamina y ensayarse varios inflados sucesivos con balón 2,5mm en la zona que se implanto el stent-graft.. (Foto 8).Se decidió concluir el procedimiento pues la paciente permanecía estable, ya se había administrado aproximadamente 500 cc de yodo, el ecocardiograma demostraba un derrame pericárdico de grado moderado y angiograficamente la disección de la arteria Descendente anterior se había mantenido estable en el largo tiempo que se necesito para sellar la perforación.

Se dio por concluido el procedimiento y se decidió según la evolución reintervenirla para finalizar el procedimiento según la táctica inicialmente concebida.

La paciente tuvo una evolución estable en Unidad Coronaria, manifestando un solo episodio anginoso sin cambios en el ECG, siendo realizado el nuevo procedimiento de angioplastia a los 5 días de evolución.

Se logro atravesar los struts del stent colocado desde la DA hacia Diag, (foto 9), con una guía PT2 llevándosela hasta el sector distal de la Arteria Descendente Anterior, se dilató el strut con balón 1.5 y 2.0,(foto 10) para poder implantar el stent con droga 3.0 x 30 en la DA, (foto 11) se coloco otra guía hacia el ramo diagonal cruzando la doble hilera de struts, procediéndose a dilatar los mismos con balón (foto 12) y concluyéndose el procedimiento con kissing balón en DA y Diag. (Foto 13), con muy buen resultado final (foto 14 y 15). En el ramo marginal se coloca stent directo convencional.

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