ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Tratamiento endovascular de la miocardiopatia hipertrofica. Ablacion septal alcoholica

Resumen de Historia clínica

Paciente de sexo femenino de 72 años de edad, tratada crónicamente con atenolol 100 mg. por ser portadora de una miocardiopatia hipertrofica obstructiva, en clase funcional II, con progresión sintomática actual encontrándose en clase III por angina y disnea. Su cardiólogo tratante la deriva a nuestro servicio para colocación de marcapaso definitivo ya que había presentado en la última semana síncope no relacionado a esfuerzo con bloqueo a-v completo con QRS angosto a 50 latidos por minuto.
En nuestra institución se interna en UCO y se suspende el atenolol, revierte el bloqueo completo, pasando a un bloqueo a-v de 1er grado.
El ecocardiograma demostró una severa hipertrofia del ventrículo izquierdo, septum de 22 mm, con gradiente intraventricular de 75 mm Hg., movimiento paradójico del septum, sin insuficiencia mitral y con buena función ventricular izquierda.
A las 72 Hs y sin medicación repite el bloqueo a-v completo espontáneamente y se le coloca un marcapaso bicameral (DDDR).
Debido al cuadro clínico y a los hallazgos ecocardiograficos se indica embolización septal alcohólica.

Procedimiento

En primer lugar se realiza coronariografia y ventriculograma con medición de presiones en ventrículo izquierdo en retirada hacia aorta. Las coronarias son angiográficamente normales y se identificaron las dos primeras ramas septales de la arteria descendente anterior (foto 1). El catéter intraventricular desde el ápex (foto 2) en retirada hacia aorta registra a nivel subaórtico  (foto 3) un gradiente de 80 mm Hg. Durante el ventriculograma realizado se observa una severa hipertrofia. (Foto 4).
Se lleva una guía balance 0.014con opacificacion retrograda de la A. Descendente Anterior(fue mas sencillo en segunda instancia con wire Pt2) y un balón over the wire 1,5mm de diámetro, de 15 mm de longitud a la primera rama septal (foto 5). Se retira la guía y se administran 1,5 mm3 de alcohol transcateter.Inmediatamente la paciente refirió intenso dolor precordial. Se realizo inmediatamente un test diagnostico con material de contraste a través del catéter balón, observándose una interconexión entre la 1era y 2da ramas septales, que en forma retrógrada a  través de la segunda rama se  opacificaba la arteria descendente anterior (foto 6), con potencial posibilidad que el alcohol pudiera embolizar hacia el lecho distal de la arteria DA.
En ese momento realizamos test diagnostico a través del catéter guía colocado en la coronaria izq. y afortunadamente no se había producido esa complicación.
Al finalizar el procedimiento observamos impregnación con contraste iodado en el septum y oclusión de la 1er rama septal (fotos 7 y 8). También hay que destacar que cuando volvimos a registrar presiones en retirada desde el ápex hacia aorta ya no existía gradiente.

Consideraciones

Resolvimos publicar este caso pues nos pareció interesante la DOCUMENTACION ANGIOGRAFICA de interconexiones septales con opacificacion retrograda de la A. Descendente Anterior, que puede ser vía potencial de EMBOLIZACION de la DA distal con consecuencias catastróficas. Quizás la embolizacion con alcohol “a baja presión” puede en estos casos  evitar una complicación indeseada.
También fue notable la desaparición TOTAL del gradiente intraventricular. En nuestra casuística (8 casos), a pesar de lo reducido de la población como para extraer conclusiones, nunca hubo desaparición total  DEL  GRADIENTE persistiendo  en general un gradiente reducido  (20-30mm de Hg.).
En casos de nacimiento de las septales con un ángulo mas bien agudo la cateterizacion nos ha resultado más sencilla con wires Pt2.

Imágenes

Sugerencias

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