ultima actualización
27 de junio del 2019

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Recanalizacion por vía subintimal de oclusión total crónica de arteria coronaria derecha

Se cateterizo la arteria coronaria derecha con catéter guía jr4 (6french), luego se intento negociar la oclusión total proximal de la arteria coronaria derecha (fig.1) con guía PT2MS progresando por la zona de oclusión hasta tener stop y observar en el test angiografico que la punta de la guía se encuentra en falsa luz (fig.2) motivo por el cual se retira la guía hasta proximal y se continua trabajando con balón 1,5x12mm de apoyo progresando nuevamente por vía subintimal mas distal (fig. 3) motivo por el cual se deja la guía en ese mismo sitio y se emplea otra guía shinoby 0,014 progresando también por vía subintimal (fig.4 y 5). Luego se retiran ambas guías hasta proximal observándose en el test angiografico imagen de disección en el trayecto medial (fig.6). Se continúo trabajando con la guía shinoby progresando por vía subintimal hasta reentrar en luz verdadera inmediatamente antes del origen del ramo posteroventricular progresando hasta su trayecto proximal. (fig.7) Procedimos a retirar la guía del ramo posteroventricular e ingresar en el ramo descendente posterior continuando en la luz verdadera (fig.7 y 8) Se procedió a predilatar desde la zona de reingreso a la luz verdadera y toda la lesión con balón 1,5 y 2x15mm de longitud (fig. 9 ,10 y 11) observando flujo anterogrado en todo el vaso con imagen de disección en todo el trayecto medial y proximal (fig.12 y 13)) Luego se coloco una guía balance 0,014 en el ramo posteroventricular y se predilato el origen con balón 2mm por,15mm de longitud.(Fig. 14) . Se procedió a implantar en la lesión medial hacia el ramo posteroventricular un stent farmacoactivo Endeavor de 3x30mm de longitud dejando la guía balance enjaulada (técnica de “jailed wire”) (fig15 y 16) observándose buen resultado en la zona tratada y conservación del ramo posteroventricular. (Fig. 17) Se procedió a retirar la guía enjaulada por el stent y a implantar un segundo stent farmacoactivo (Endeavor de 3x28mm de longitud) hasta el ostium de la arteria coronaria derecha con técnica de overlapping y posterior posdilatacion del stent a nivel ostial (Fig., 18 y 19).
Resultado final (fig 20-21)

Imágenes

Consideraciones

Nos pareció interesante presentar otro caso de Recanalizacion por angioplastia compleja de una oclusión coronaria crónica proximal de la coronaria derecha.
Se realizo por vía subintimal, pues ese fue el  trayecto inicial del alambre –guía PT2, durante el intento de canalizar la luz verdadera. Tampoco lo logramos  con la técnica del doble alambre-guía (.Fig. 3-4.) Las subsiguientes maniobras con la guía Shinoby nos permitió avanzar hasta una  zona donde la guía podía estar fuera del vaso o en la luz verdadera de un ramo posteroventricular que visualizábamos en imágenes angiograficas previas por colaterales homocoronarias.(Fig. 6) Para certificarlo se retiro parcialmente la guía para tratar de ingresar al otro ramo lo que se logro en  forma relativamente fácil(fig7-8) confirmando el pasaje previo de la guía desde el plano subintimal a la luz verdadera.
También fue posible preservar ambas ramas (P:V y DP de nacimiento precoz, variante anatómica), trabajando con técnicas de bifurcación ( doble guía, predilatación,stenting provisional con técnica de “jailed wire”), finalizando el procedimiento con colocación de otro stent con droga hasta el ostium del vaso con overlapping y excelente resultado final.

Sugerencias

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