ultima actualización
18 de enero del 2019

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Protección de ramas secundarias (jail wire) en la angioplastia de lesiones largas con Drug Eluting stents

Historia Clínica

Pacientede65años,hipertenso,diabéticoinsulinodependiente,dislipemico,sobrepeso,enfermedad pulmonar obstructiva crónica con antecedentes de angina crónica estable, que ingresa a Unidad Coronaria con un Síndrome Coronario Agudo caracterizado como IAM no Q anterior(injuria subendocardica anterior, CPK 298 u, CPKmb 8%, Troponina +.) La Cinecoronariografia demostró una obstrucción segmentaria , larga ,severa de la Arteria Descendente anterior que comprometía el 1/3 proximal y medio e involucraba una rama septal importante que suplía una extensa área del Septum . Interventricular y una rama Diagonal que también irrigaba una zona extensa de la pared libre apicoanterior. Foto 1 La A. Coronaria Derecha tenia una severa estenosis en el 1/3 medio y la CX no tenia lesiones severas.El V.Izq tenia un leve déficit de su función provocado por una leve hipocinecia anterior.

Consideraciones

Se indico revascularizacion por Angioplastia a 2 vasos ( DA y CD). Por tratarse de un paciente diabético insulinodependiente, con una obstrucción severa proximal de la DA, segmentaria , larga, con un diámetro del vaso de referencia en el segmento mas distal de 2,5mm se resolvió colocar 2 Stents con droga y en la arteria coronaria derecha un stent convencional

Procedimiento

Por vía de acceso Femoral, se introdujo un introductor 7 fr. en A. Femoral Común derecha y un introductor 6 fr. en la vena Femoral Común derecha para la colocación de un catéter marcapaso transitorio en Ventrículo derecho. En primer lugar, se resolvió realizar la Angioplastia de la arteria Descendente Anterior. A través del introductor arterial, con un catéter EBU 7 fr. para Cor.Izq se cateterizo selectivamente el tronco de coronaria izq.Se atravesó la estenosis de la DA con un alambre-guía BMW 0014que se llevo hasta el sector distal de la arteria.Se predilato desde distal a proximal sucesivamente con balones 1,5-2,5mm de diámetro,Foto2 produciéndose una disección extensa , no obstructiva que involucraba prácticamente todo el segmento lesionadofoto3.Se procedió a colocar otro alambre-guía BMW 0014 en la rama Diagonal para “protegerla” durante la implantación del Stent mas distal en la DA.(jail wire).foto4 Inmediatamente se implanto el stent distal( Costar 2,5mm de diámetro por 33mm de longitud)foto 5-6.quedando la zona bien dilatada sin estenosis residual y con conservación de la rama secundaria Diagonal) En segunda instancia resolvimos colocar el stent proximal.La disección que se había producido durante la predilatación comprometía el ostium de la rama septal, sin ocluirla pero haciendo dificultoso el acceso .a la misma con otro alambre guía BMW 0014.para poder protegerla durante la implantación del segundo stent en la rama principal. Ante la imposibilidad de avanzar sobre dicha rama con ese alambre guía , intercambiamos por una wire PT2,con la cual si se pudo avanzar en la rama septal.Esto nos permitió dilatar el ostium de la septal, y tratar ahora si de colocar en la misma el alambre guía BMW,extrayendo luego de alcanzado el objetivo, la PT2 Foto7.Esta maniobra fue realizada pues el “jail wire” no debe realizarse con alambre guía hidrofilica por el riesgo de quedarse atrapada en la rama secundaria durante la maniobra de implantación del stent en la rama principal.Una vez “protegida” la rama secundaria, procedimos a implantar un segundo stent( Costar3.0 de diámetro por 30mm de longitud) “cubriendo” el resto de la lesión, solapado con el stent distal.foto8.La lesión quedo bien dilatada, sin estenosis residual, con conservación de la rama septal la cual presentaba además excelente luz ostialFoto 9-10. A continuación se realizo la Angioplastia de la arteria Coronaria Derecha implantándose stent convencional (stent directo)

Imágenes

Consideraciones finales

Creemos que el motivo de interés de este caso, es repasar la técnica de protección de ramas secundarias importantes, durante la implantación de Stents con drogas, primordialmente en casos de lesiones largas segmentarias donde hay que cubrir un extenso segmento de la arteria comprometida. Una de las limitaciones de la técnica en estos casos, es la oclusión de ramas secundarias que explican la > incidencia de IAM no Q en este tipo de procedimientos. En nuestro pacientes se “protegieron” 2 ramas secundarias, que consideramos importantes, por la extensión del área que irrigaba y su diámetro de referencia.; una rama Diagonal que irrigaba parcialmente la pared “libre” apicoanterior y una rama septal (variante anatómica normal) que irrigaba un área importante del septum interventricular. Una extensa zona de disección secundaria a la predilatación de la estenosis de la DA, comprometió el ostium de la septal, obstaculizando e impidiendo su canulacion con una Wire floppy Balance Middle Weight .Sin embargo, un alambre guía PT2 permitió su canalización para poder predilatar el ostium y poder acceder secundariamente con un alambre guía Balance, ratificando la excelencia de dicho alambre guía (pt2) para superar obstrucciones y anatomías complejas. Este tipo de alambre guía (Balance) es el sugerido para el “jail wire” pues excepcionalmente puede plantear problemas para retirarla luego de implantado el stent, no siendo así con las guías hidrofilicas En todas las Angioplastias de bifurcación nuestra estrategia es implantar el stent con un “jail wire” del alambre guía en la rama secundaria

Sugerencias

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