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20 de marzo del 2019

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Angioplastia Femoro-Poplitea compleja, de salvataje

Historia Clínica

Paciente de71 años, con antecedentes de F. Auricular crónica,dislipemia,tabaquismo,que consulta en Agosto/2006, por claudicación intermitente invalidante de M.Inferiores, estudiándose con angiografía de Aorta Abdominal y M.Inferiores, que demostró una A.Femoral Superficial ateromatosa,con obstrucción subtotal ,focal a nivel del Canal de Hunter de la A. Femoral Superficial Der.

A la semana se intento realizar Angioplastia periférica, la cual no se efectuó pues la estenosis inicial que era subtotal, se había transformado en total, de aproximadamente10 cms de longitud,seguramente  provocada por la presencia de trombos frescos. Se plantearon 2 opciones terapéuticas:

  1. Tromboaspiración +fibrinoliticos +Angioplastia
  2. By Pass Femoropopliteo

Se eligió la segunda opción, pues se considero era un buen caso para by pass suprapatelar y la alternativa endovascular era riesgosa por la alta frecuencia de embolizacion distal, (trombos frescos) que agravaría notablemente el cuadro clínico, transformando una claudicación intermitente en isquemia  aguda severa con amenaza de la viabilidad del miembro inferior afectado.

En el mes de Septiembre/2006. fue intervenida quirúrgicamente, realizando el  cirujano vascular, una tromboendarterectomia a nivel del Canal de Hunter con evolución satisfactoria a nivel intrahospitalario, desapareciendo la claudicación intermitente, en la evolución inmediata.

En Octubre/2006, consulta nuevamente por claudicación severa, invalidante, reestudiandose con arteriografía que demostró en la A. Femoral Común una obstrucción del 50% y en la A.Femoral Superficial una obstrucción del 70% proximal, otra de igual magnitud en el 1/3 medio y obstrucciones severas en el canal De Hunter.La  A. Poplítea también presentaba múltiples obstrucciones severas secuenciales del 70-90% con otra obstrucción del 95% inmediatamente antes de la interlinea articular.

A nivel infrapatelar se observaron permeables, el Tronco Tibio-peroneo y la rama Peronea, con oclusión de ambas Tibiales.
Teniendo en cuenta, la cirugía reciente y el estado general de la paciente se decidió realizar Angioplastia Periférica, pese a que la anatomía lesional no era la mas adecuada para este tipo de intervención, en cuanto a resultados alejados..
El 6/10/2006 se realizo una Angioplastia con balón a las obstrucciones de las arterias Femoral Superficial y Poplítea, utilizándose balones de 4-5mm de diámetro, quedando las lesiones, bien dilatadas sin estenosis residual, finalizando el procedimiento sin incidentes.

Evoluciona asintomática hasta el 2/12/2006 en que consulta por signos de isquemia severa del Miembro Inferior Derecho ( palidez, frialdad, hipoestesia e impotencia funcional de los dedos del pie derecho).

El 4/12/2006, por vía de acceso controlateral,se realizo angiografía del M. Inferior Derecho, constatándose estenosis significativa de la A.Femoral Común,Foto1, estenosis severa , difusa, con segmentos de obstrucción critica de la A. Femoral Superficial, Foto 2-3 con Femoral Profunda permeable.

La A. Poplítea también tenia obstrucción segmentaria,  severa con zonas de obstrucción critica, predominantemente suprapatelar y en interlinea articular Foto 4 mientras que la A. Poplítea distal era de mediano calibre, pero de paredes lisas, con rama peronea como único. vaso que alcanza el sector distal manteniendo el eje vascular (sin obstrucciones significativas).

Nuevamente se plantearon 2 opciones terapéuticas: by pass Femoropopliteo infrapatelar con vena safena o Angioplastia de salvataje (para tener margen de tiempo para preparar la paciente para en mejor condición general, realizar un eventual by pass Femoro Poplíteo con vena).

Se eligió la segunda opción, colocándose Introductor  largo, 90cms, 7 French,(Cook), previo cateterismo controlateral Foto 5, con catéter Mamario 6 fr. y alambre guía 0,035 Amplatz, 260cms,para intercambio.

Se trabajo con material compatible con alambre-guía 0,014, efectuándose en primer termino exitosamente la Angioplastia con balón de 6mm de diámetro de la A: Femoral Común, Foto 6 predilatándose en segunda instancia las obstrucciones mas criticas de la A.Femoral Superficial, con balones coronarios 1,5-2.0mm de diámetro, utilizándose finalmente balones largos (10cms) con diámetro de 4mm y final de 5mm Foto7.

La arteria quedo bien dilatada con zonas de disección no oclusivas Foto 8, 9 y 10, recuperando pulso poplíteo, desapareciendo todos los signos de isquemia , siendo dada de alta a las 48 horas, luego de estar 24 horas en Recuperación para control mas cercano de sus parámetros sistémicos, la viabilidad de su M.Inferior Derecho y la anticoagulacion.

Imágenes

Consideraciones

La revascularizacion del sector Femoro-poplíteo sigue siendo un problema difícil de resolver para el intervensionista, permaneciendo la revascularizacion quirúrgica con by pass el gold standard del tratamiento. Sin embargo, los resultados a mediano y largo plazo de la cirugía no son los mejores, mas aun en los casos de by pass infrapatelar, en pacientes diabéticos o con severa enfermedad vascular obstructiva que compromete el “run off” distal.

La  población que sufre esta patología, es en general añosa, con múltiples factores de riesgo( E:P:O:C, Insuficiencia Renal,Cardiopatia Isquemica),que incrementan en forma severa el riesgo quirúrgico. Los resultados de la cirugía en pacientes con isquemia critica también son peores, con  marcado incremento  de la morbimortalidad.
Nuestro paciente, en primera instancia, representaba el subgrupo, aparentemente con menor riesgo, sin muchos factores de riesgo!!,, con lesión única ,focal, pasible de Angioplastia. Sin embargo, durante la espera para realizar el procedimiento endovascular por razones administrativas, la estenosis critica Femoral se convirtió en una oclusión larga seguramente provocada por trombos frescos, lo que a nuestro criterio basado en nuestra experiencia,nos impresiono como una contraindicación relativa para el procedimiento pues la realización del mismo ya involucraba otros procedimientos asociados(administración de Fibrinoliticos, tromboaspiracion) con el riesgo potencial de embolizacion distal, agravación del cuadro clínico y poner en riesgo la viabilidad del miembro inferior. A pesar de no ser el caso ideal para cirugía , de la relación riesgo / beneficio consideramos la cirugía el procedimiento de elección. A pesar e la indicación era de un by pass femoro poplíteo suprapatelar el cirujano realizo una endarterectomia que evoluciono sin complicaciones intrahospitalarias y fue exitoso por un corto lapso( 1 mes), cuando la paciente consulta nuevamente por claudicación intermitente. El reestudio angiografico, mostró nuevas y severas lesiones femoropopliteas( zona de endarterectomia), indicándose  una Angioplastia con balón, teniendo en cuenta fundamentalmente lo reciente de la cirugía y el estado general de la paciente. El procedimiento fue exitoso, evolucionando asintomática  durante 2 meses, reingresando con una isquemia critica severa(impotencia funcional severa de los dedos, frialdad, dolor de reposo,palidez anestesia de dedos).

La nueva angiografía demostró un compromiso obstructivo segmentario con estenosis critica de prácticamente toda la longitud de la Femoral Superficial, con lesión focal significativa de la Femoral Común.

Llama la atención que en el periodo de 4 meses , luego de 2 intervenciones(endarterectomia y Angioplastia) se produzca el severo compromiso difuso de la Femoral Superficial( progresión de l a enfermedad , estimulada por las intervenciones?).
El cuadro clínico exigía una rápida revascularizacion en una paciente añosa,  cansada, dolorida, con repercusión del estado general y sin un buen run off infrapatelar (Peronea fina ,único vaso, sin lesiones criticas).

A pesar de no ser un buen caso para Angioplastia, se decidió realizar la misma como procedimiento de salvataje, como paso previo si el resultado era exitoso y el caso lo requería a una cirugía de by pass programada.
El procedimiento fue rápido y sin inconvenientes técnicos, exitoso, realizado por acceso retrogrado controlateral con guide largo 7 fr., 90cmsde longitud y sistema de alambre guía y balones de bajo perfil, de tipo coronario( con la diferencia de utilización de balones de 10cms de longitud),desapareciendo totalmente los signos de isquemia.
Como sucede habitualmente en esos casos la mejoría clínica fue dramática, siendo dada de alta a la 48 horas, asintomática .
Las indicaciones de Angioplastia en el sector Femoro poplíteo están bien definidas; hemos discutido frecuentemente con los cirujanos vasculares, la indicación de Angioplastia en estos casos, fundamentalmente cuando hay lesiones multisegmentarias que también involucran el sector infrapatelar en pacientes con Isquemia Critica Crónica.
Afortunadamente, en el momento actual es aceptado que la Angioplastia compite con la cirugía y podría ser el procedimiento de elección en estos pacientes, por ser menos invasivo,menos riesgoso y altamente éxitoso, que permite cuando hay lesiones tróficas, su cicatrización de la misma, impidiendo también su recidiva.

En el caso de nuestro paciente, su mal estado general era una contraindicación relativa  a la cirugía, y la gravedad de la isquemia impedía esperar para poner al paciente en condiciones quirúrgicas.

Consideramos, que el éxito inicial, de estos procedimientos, debe ser mantenido con algunas medidas medicas ulteriores:
Es primordial, la extracción precoz del introductor, apenas lo permita el KPTT,y mantener la anticoagulacion, si es posible con Heparina de Bajo peso molecular , por espacio de 24-48 horas, y el tratamiento antiagregante con Clopidrogrel y Aspirina, por lo menos 6 meses.

En la evolución alejada, es critico el minucioso control clínico y ultrasónico para descartar una reestenosis.Ante el mínimo signo que haga sospechar una reestenosis sugerimos el reestudio por angiografía y eventual Angioplastia ad hoc.
En nuestra experiencia,en este grupo de pacientes, hemos logrado evitar la amputación y mejorar la calidad de vida, por periodos prolongados(3-4 años) con alta tasa de permeabilidad secundaria luego de sucesivas Angioplastias, realizadas en este periodo en pacientes con Isquemia Critica Crónica, con alto riesgo quirúrgico y/omala anatomía vascular quirúrgica.

Sugerencias

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