ultima actualización
23 de mayo del 2019

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Angioplastia carotidea compleja

Resumen de historia clínica

Paciente de sexo femenino de 73 años, hipertensa labil, insuficiencia renal leve. Portadora de arteriopatia periferica con antecedentes de by pass femoropopliteo derecho.
Hace cuatro meses presento accidente cerebro vascular isquemico con foco motor en hemicuerpo izquierdo, que recupera ad integrum, fue estudiada por ecografia doppler de vasos de cuello, donde se informa: carotida interna derecha ocluida y obstruccion proximal de carotida interna izquierda del 50-69%. Se deriva por los hallazgos a arteriografia de vasos de cuello y cerebral.

Arteriografia

Se comprueba obstruccion total en el origen de la arteria carotida interna derecha (foto 1). El sifon carotideo y la arteria silviana derecha se visualizan a traves de colaterales brindadas por la arteria carotida externa via arteria oftalmica derecha (foto 2). Mientras que la arteria cerebral anterior y pericallosa derecha se visualizan a traves de la arteria comunicante anterior via sistema carotideo izquierdo (foto 3). La arteria carotida interna izquierda presenta una obstruccion compleja, critica en su origen (foto 4). El sistema vertebrobasilar no arroja patologia.
Se indica angioplastia carotidea izquierda con proteccion cerebral.

Procedimiento

Por puncion femoral derecha se coloca set 9 fr, se administran 5000 u de heparina y se lleva un cateter jr 6 fr a la arteria carotida comun izquierda, a traves del mismo se avanza una guia 0.035 supracore de intercambio a la rama temporal de la arteria carotida externa izquierda, se retira el cateter y se lo intercambia por un cateter guia multiproposito 9 fr, alcanzando el mismo la arteria carotida comun antes de su bifurcacion, se realiza test registrandose imagen con sustraccion digital extra e intracraneana. (fotos 5 y 6).se logra en primera instancia , atravesar la obstruccion con un alambre-guia coronaria bmw 0,014, colocandose el sistema de proteccion cerebral filtro (spider de 6mm) y se lo libera en un segmento recto de la arteria carotida antes de su ingreso al craneo (foto 7). Se pre dilata la lesion con balon de 3.0 mm de diametro, lograndose mejorar la luz a nivel de la estenosis (foto 8), lo que permitio posicionar el stent autoexpandible de nitinol de 8 mm x 60 mm de longitud (foto 9). Se lo libera, quedando una “muesca o estenosis” (foto 10), por lo que debio ser posdilatado con un balon de 6 mm de diametro para lograr una luz vascular adecuada (fotos 11, 12 y 13), lograndose un muy buen resultado final (foto 14).
Cuando se realiza el control angiografico intracraneano se observa la arteria silviana derecha, que no se observaba en el test previo a la angioplastia (foto 15)

Imágenes

Consideraciones

Paciente añosa, con múltiples factores de riesgo,(hipertensión arterial, insuficiencia renal leve,arteriopatia obstructiva severa de miembros inferiores,)que presentaba una enfermedad carotidea compleja, sintomática(ACV con restitución ad integrum 4 meses antes), con indicación que se sugiere electiva de ANGIOPLASTIA( obstrucción severa de Carótida Interna izquierda con oclusión de la carótida interna controlateral)

El  hemisferio cerebral  derecho (carótida interna derecha ocluida) recibía perfusion desde la Carótida Externa homolateral, vía rama Oftálmica y también aunque angiograficamente en < proporción desde la A Carótida Interna Izquierda controlateral. Esta arteria  presentaba a nivel del bulbo una obstrucción ateromatosa crítica compleja en su morfología, que comprometía la perfusión de ambos hemisferios cerebrales.

Se realizo Angioplastia Carotidea con proteccion cerebral.

Se eligió un sistema de filtro (SPIDER ,6mm) pues nos permitía para su implantación utilizar un alambre guía coronario de punta “soft”, poco agresivo (BMW 0014) ideal para atravesar una estenosis que aparecía como anfractuosa, con luz irregular y tortuosa.Ademas dicho filtro tiene un perfil muy reducido ideal para casos como el de este paciente donde el intervencionista prefiere atravesar la zona lesional con el mínimo  trauma posible.Efectivamente, el alambre –guía atravesó la lesión en forma fácil y atraumatica, así como también el “filtro” elegido.Una vez implantado este ya con la protección cerebral instalada ,, se procedió a predilatar la obstrucción con un balón coronario de 3mm de diámetro para tener un mas fácil “deslizamiento” del Stent  autoexpandible durante su implantación y una mejor angiografía que facilitara  la precisa colocación del mismo lo que a veces con estenosis tan “criticas” es mas difícil conseguir con el “stenting directo”.La implantación del Stent fue exitosa, sin inconvenientes, necesitando postdilatacion pues quedaba una estenosis residual a nuestro juicio significativa.

En conclusión, Angioplastia Carotidea compleja por el “terreno” de la paciente y primordialmente por el tipo de anatomía y lesión carotidea, donde nos interesaba iniciar una potencial discusión sobre el tipo de filtro utilizado, la necesidad de predilatación o stenting  directo y la postdilatacion final.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: maria bautista
    Sugerencia: desearia me informaran de un tumor maligno en la carotida derecha.

    gracias


 
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