ultima actualización
27 de junio del 2019

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Reparación endovascular de aneurisma iliaco

Resumen de historia clínica

Paciente de 56 años, hipertenso, diabetes tipo 2, E.P.O.C., operado  con bypass Aorto bi femoral, 5 años antes por el diagnostico de Aneurisma de Aorta Abdominal y bi-iliaco.Se coloco una prótesis Aortobifemoral y se ligo el ostium de ambas Iliacas. El paciente evoluciono asintomático, pero el control ultrasónico demostró un agrandamiento progresivo del Aneurisma Iliaco derecho. Por tal razón se lo derivo a evaluación angiografica de Aorta Abdominal y Miembros Inferiores que demostró que la prótesis Aorto-bifemoral estaba permeable sin lesiones;(foto 1-2) la Aorta nativa distal se visualizaba aneurismática, La ligadura del ostium de la arteria Iliaca der se había repermeabilizado,observandose un “leak” que opacificaba en forma anterograda el aneurisma (foto3), el cual también se per fundía en forma retrograda a través de la rama  derecha de la prótesis desde su anastomosis en la A. Femoral Común(foto4). La A. Iliaca Externa estaba muy elongada y tortuosa describiendo un verdadero “rulo”(foto4) y la arteria Hipogástrica estaba permeable y aparentaba tener nacimiento desde el aneurisma. El sistema Iliaco-femoral izquierdo también se opacificaba en forma retrograda por la perfusión de la rama izq. de la prótesis, pero el aneurisma Iliaco izq. no se visualizaba, con apariencia de trombosado, la A: Hipogastrica Izq. estaba permeable.

Indicacion terapeutica

Se decidió que estaba indicada la reparación del Aneurisma Iliaco teniendo en cuenta el progresivo agrandamiento del mismo, en los sucesivos controles ultrasónicos. El cirujano vascular nos consulto sobre la posibilidad de un tratamiento endovascular, teniendo en cuenta que el paciente era portador de una E.P.O.C severa que asociada a su Hipertensión Arterial, Diabetes incrementaba los riesgos quirúrgicos, en un paciente ya con una cirugía previa.

Estrategia

SE analizaron 2 posibles alternativas:

Ocluir con un coil el “leak” y colocar un oclusor (plug) en la A. Iliaca Externa por vía retrograda, previa embolizacion de la A. Hipogástrica. Sin embargo, el diámetro del “leak” de 4mm o mayor no permitía su cierre con coil y la gran elongación y tortuosidad de la A. Iliaca Externa podía también ser un obstáculo importante para el tránsito del plug.

Decidimos finalmente colocar una endoprotesis desde la Aorta Abdominal hasta la A. Iliaca Externa, previa dilatación del ostium Iliaco y embolizacion de la A. Hipogástrica. Los potenciales problemas  de esta estrategia era poder superar la gran elongación de la A. Iliaca Externa para el pasaje de guías, catéteres y primordialmente la prótesis, así como también poder dilatar satisfactoriamente el ostium iliaco por la “resistencia” que podía provocar la fibrosis y cicatrización de la “ligadura” colocado 5 años atrás.

Procedimiento

Se eligió una vía de acceso Humeral derecha y Femoral Der.
La vía Humeral la elegimos para test diagnostico y como vía alternativa de embolizacion de la A. Hipogástrica si el ostium iliaco podía ser predilatado. Se efectuó disección de la A: Humeral en el pliegue del codo, colocándose a través de la arteriotomía un introductor 7 Fr., a través del cual se avanzo un catéter diagnostico Multipropósito 6fr hasta el “cuerpo” de la prótesis Aorto- Iliaca, donde se realizaron los test diagnósticos que nos permitieron identificar angiograficamente el trayecto de la A: Femoral Comun,”evitando” la punción accidental de la rama der de la prótesis. La puncion se realizo, sin incidentes, colocándose un introductor de 8 Fr. Luego, de realizar los test angiograficos, el catéter M:P se posiciono en la Aorta aneurismática distal vecina al “leak”, para la mejor visualización del mismo durante la introducción de una guía desde el sector Femoral.(foto5)
Por el introductor Femoral, se avanzo una guía hidrofilica Acqualine (Nipro) 0035 hasta lograr  cruzar la zona aneurismática y atravesar el “leak” alcanzando la luz de la Aorta Abdominal.(foto6) Intercambiamos dicha guía por una Amplatz 0035, no pudiendo aun “rectificar” totalmente el rulo de la Iliaca Externa,(foto7), lo que si se logro con una guía Lunderwitz 0,035.Predilatamos en forma sucesiva el ostium Iliaco con balones de hasta 8mm de diámetro, sin incidentes.(foto8-9) Posteriormente se procedió a embolizar la arteria hipogástrica; Para no perder la posición de la guía en la Aorta Abdominal, se introdujo en forma paralela un catéter Cobra 6 Fr. diagnostico que se avanzo hasta el aneurisma no lográndose con este catéter intubar la A. hipogástrica, lo que finalmente se logro con un catéter Simmons,(foto10) implantandose3 coils mwce-55-8-5x 3., logrando su oclusión.(foto11) Luego, de retirar el sistema utilizado para embolizar, se procedió a implantar la endoprotesis sustituyendo el introductor 8 Fr. por un introductor largo 12 Fr.(foto12-13) a través del cual pudimos colocar una endoprotesis Hemobahn 13-10-50 (prótesis cónica de 13mmm en el centro y 10 mm en los extremos) Fue realmente dificultoso, precisar con exactitud “la zona sana” de implantación distal (Iliaca Externa) pues la arteria se visualizaba “invaginada” en la zona rectificada por la guía(foto14). La prótesis quedo bien expandida, excluyendo completamente el Aneurisma Iliaco,(foto15-16) sin embargo la angiografía realizada desde el introductor demostró un “endoleak I” en el margen distal de la prótesis, que fue tratado en primera instancia con el inflado de un balón elastomerico que no  soluciono el problema, por lo que se debió colocar una extensión (Excluder 13/50)(foto 17-18),con posterior “sellado” en la zona de yuxtaposición de las stents-grafts con balón,(foto19) que excluyo  el “endoleak”.El margen proximal de la endoprotesis Hemobahn estaba moderadamente estenosada pero como la perfusión del Miembro inferior se realizaba adecuadamente por la prótesis Aorto-bifemoral y la exclusión del aneurisma iliaco  se había logrado exitosamente se considero innecesaria la postdilatacion de esa zona, y se finalizo el procedimiento.(foto20)

Imágenes

Lecturas recomendadas

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