ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Embolización de epístaxis

Resumen de historia clínica

Paciente de sexo femenino, de 71 años de edad, hipertensa, que comienza, 15 días antes, con epístasis severa, con importante reducción del hematocrito de 41% a 25%, refractaria al tratamiento médico y a la electrocauterización (2 sesiones). La deriva el otorrinolaringólogo tratante para embolización terapéutica.

Procedimiento

Por cateterismo femoral derecho se avanzó un catéter diagnóstico JR 6 french, hasta el cayado aortico para cateterizar, selectivamente, la arteria carótida común derecha. El acceso resultó de cierta complejidad debido a la elongación del cayado aortico y, primordialmente, del tronco braquiocefálico. Sin embargo, utilizando alambre guía hidrofilica Acqualine (Nipro), pudo alcanzarse con el catéter el sector distal de la arteria Carótida Común derecha. El origen de la arteria Carótida Externa tenía un trayecto levemente descendente y angulado (foto1), lo que dificultó su cateterismo super selectivo y, fundamentalmente, poder sostener en forma estable el catéter en dicho ostium. Una vez canulado el ostium, con el catéter diagnóstico, se pudo realizar una buena angiografía de la carótida externa para topografiar la rama esfenopalatina (a embolizar), y el trayecto a recorrer. La angiografía de control permitió descartar colaterales potencialmente peligrosos hacia las estructuras intracraneales (fotos 2-3). Se intentó avanzar en la arteria Carótida Externa una alambre guía Supracore 0,035 de 2,60 de longitud, para poder intercambiar con catéter guía. A pesar de su punta floppy, el ángulo que describía la arteria carótida externa, provocaba que la guía no avanzara y rechazara al catéter hacia atrás, haciendo, realmente difícil, la nueva maniobra repetida de canulación de la arteria Carótida Externa. Se retiró el sistema y se introdujo un catéter guía JR 6 french, que se avanzó, sin inconvenientes, hasta la arteria carótida común derecha, teniendo las mismas dificultades que con el catéter diagnóstico para la intubación selectiva de la arteria carótida externa. Para solucionar esta eventualidad, se acercó lo más posible al ostium de la arteria carótida externa el extremo distal del catéter guía, se pudo introducir y avanzar, lo más distal posible, un alambre guía de tipo coronario BMW 0,014, y luego se deslizó sobre la misma un catéter balón 2.0 mm de diámetro x 12 mm de longitud, que se infló en la luz de una pequeña rama secundaria de la carótida externa (foto 4), teniendo así un buen “riel”, con este sistema pudimos cateterizar, super selectivamente, con el catéter guía, la carótida externa.Sin embargo, las maniobras con el alambre guía y los catéteres provoco un espasmo loco regional intenso (foto 5) que no cedió con la administración de nitroglicerina sino solo después de la inyección transcateter de la mezcla que utilizamos rutinariamente cuando utilizamos el acceso radial con Verapamil y Nitroglicerina. Una vez vencido el espasmo se procedió a avanzar un microcatéter precedido por alambre guía Trasend 0,014, hasta la rama Maxilar Interna derecha, colocando el extremo distal del microcatéter, distal al origen de la arteria meníngea accesoria y Temporal Profunda. La región de embolización de interés era la división ptero-palatina. (foto 6) Una vez posicionado el microcatéter se realizó nueva angiografía a través del mismo, (foto 7) y luego se procedió a embolizar con micropartículas de 500 micrones. El microcatéter se ocluyó luego de las primeras inyecciones con micropartículas, por lo que hubo que intercambiarlo por otro microcatéter. Desafortunadamente, durante la maniobra de intercambio, todo el sistema perdió su posición, debido a la inestabilidad del catéter guía que, al desacomodarse del ostium, provocaba la desestabilización de todo el sistema. Esta situación se repitió en tres o cuatro oportunidades, por lo que, nuevamente, tuvo que recurrirse a la maniobra de “anclar” una guía coronaria con un balón en una rama secundaria y, nuevamente, teniendo ese “riel” sustentar la estabilidad del catéter guía en el ostium de la arteria carótida externa. De esa manera pudo pasarse, nuevamente, una guía Trasend, precediendo a un microcatéter, hasta el sector distal de la división ptero-palatina, procediendo a la embolización definitiva de dichas arterias. Se obtuvo la oclusión de la rama esfenopalotina, finalizándose el procedimiento en forma exitosa. (foto 8)

Imágenes

Consideraciones

Este segundo caso de EMBOLIZACION DE EPISTASIS, nos pareció interesante de publicar primordialmente para mostrar algunas maniobras diferentes (anclaje) que habitualmente usamos en las angioplastias coronarías, para superar en este caso las dificultades de intubación del ostium de la Carótida Externa ( nacimiento descendente con ángulo agudo ascendente del segmento inmediato posterior) y fundamentalmente sostener en su posición el catéter-guía, para que nos permitiera proseguir el procedimiento de embolización.
También para mencionar:

  1. la excelente respuesta del espasmo loco-regional a la administración de la mezcla Nitroglicerina-Verapamil que utilizamos rutinariamente en el cateterismo por acceso Radial luego de la refractariedad del mismo a la infusión aislada de Nitroglicerina.
  2. El excelente comportamiento del sistema (alambre guía-microcatéter) ante las severas tortuosidades de la Arteria Carótida Externa.
  3. Enfatizar, la alta frecuencia de oclusión del microcatéter en la embolización con micropartículas que puede ser morigerado con la utilización de microesferas.

Sugerencias

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