ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Angioplastia periférica infrapatelar de miembro inferior izquierdo, recurso terapéutico de salvataje en isquemia crónica con trastornos ulcero-necróticos

Historia clínica

Paciente de 74 anos de edad, sexo masculino, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, dislipemico y ex tabaquista.
Derivado a nuestro servicio para realizar cateterismo de miembros inferiores, por ser portador de severa arteriopatia con isquemia crítica crónica en miembro izquierdo, con signos claros de viabilidad amenazada, con intenso dolor de reposo, una ulcera necrótica a nivel del hallus, edema en dorso de pie y lesiones húmedas interdigitales infectadas.
La arteriografía demostró ateromatosis difusa iliofemoropoplitea con una obstrucción severa, focal en la arteria poplítea suprapatelar, con lechos distales de mala calidad, por difusa ateromatosis, severa calcificación de los vasos infrapatelares, con obstrucción severa y difusa del tronco tibioperoneo, obstrucción subtotal en tandem o total recanalizada proximal de la arteria tibial posterior, obstrucción severa proximal, difusa enfermedad en tercio medio, con obstrucciones severas y subtotales distales supra y retromaleolares, siendo esta arteria la única que llega a formar el arco plantar, ya que la arteria tibial anterior se ocluye en tercio medio y la arteria peronea es de mala calidad, pero igual le brinda colaterales al tercio distal de las arterias tibial anterior y pedia que son portadoras de una ateromatosis difusa y severamente obstructiva. (video 1). Se indica angioplastia de rescate.
En primer lugar se trata la obstrucción poplitea, utilizando una guía 0.035 y dilatando con balones de 4mm y 6 mm, con muy buen resultado (foto 1 y 2), luego de retirado el cateter balon, se avanza por la misma guía un catéter guía 6f (JR 3,5) hasta la arteria poplitea infrapatelar (parte superior de foto 3) y a través del mismo se lleva una guía balance 0.014”: hasta distal en la arteria tibial posterior a nivel de las arterias que forman el arco plantar (fotos 4,5 y 6), se dilata el tronco y la arteria tibial posterior proximal con balones progresivamente mayores hasta llegar a un diámetro de 3,5 mm (fotos 7 y 8). No se pudo dilatar las lesiones dístales con balones a través del catéter guía, debido a que no era suficiente la longitud del cateter balon fuera del cateter guía (cateter guía 100cm - cateter balon 125cm) para alcanzar los sectores comprometidos mas distales, motivo por el cual es retirado el cateter guía utilizando para esto una guía 0.035 de intercambio en paralelo a la guía coronaria, pues la longitud de la guía coronaria no permitía realizar esa maniobra (guía corta) sin perder el camino ganado. Se intentó llevar catéteres balones coronario de intercambio rápido para dilatar la porción distal de la arteria a través de la guía coronaria,desde el introductor a nivel femoral no pudiéndose  llegar mas allá del tercio medio de la arteria tibial posterior, por producirse un "quiebre" del catéter a nivel de la salida de la guía del sistema de "rápido intercambio" debido a la severa y difusa calcificación arterial que impedía su avance.
Para poder implementar esta estrategia se colocó paralelo a la guía coronaria, otra guía coronaria Balance "heavy" 260cm que se avanzó hasta el sector más distal mejorando significativamente el "riel" (soporte) de los cateteres balones.
Se pudo alcanzar el sector distal con un catéter balón 2,5 mm de diámetro por 12 cm de longitud (Invantec), necesitando altas atmósferas para lograr una adecuada dilatación (fotos 9 y 10), concluyéndose el procedimiento en forma exitosa (ultimo video).
El paciente en la evolución mejora su sintomatología, cediendo el dolor, El servicio de dermatología realiza cultivos de las secreciones del pie, se administra antibióticos correspondientes y curaciones locales con controles periódicos clínicos y ecográficos en su evolución.

Imágenes

Videos

 

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VIDEO 1  
 
VIDEO 2  

Consideraciones

Quizás, las enseñanzas de este caso, serian como se pueden resolver los problemas planteados por la angioplastia, cuando esta no se realiza con los materiales adecuados. En la angioplastia infrapatelar cuando debemos alcanzar los sectores mas dístales (vía de acceso anterograda) de la vasculatura es imprescindible realizar el procedimiento con introductores (vainas) largos (70cms) para que el catéter balón sobresalga de la vaina por lo menos 40-50cms. Si se utiliza catéter-guía coronario debe ser mas corto que el convencional (100cms) o proceder a acortarlo.

Cuando se utilizan estas vainas o catéteres guías debemos ser muy cuidadosos con la anticoagulacion pues frecuentemente el sector femoropopoliteo esta difusamente enfermo por ateromatosis lo que reduce significativamente su luz y produce estasis entre la pared arterial y la vaina predisponiendo a la formación de trombos y a la embolización distal, incrementando la complejidad del procedimiento y predisponiendo a graves complicaciones. Los materiales mas recientes permiten en catéteres guías de 5 french utilizar catéteres balones de muy bajo perfil que facilitan enormemente el procedimiento.

Es importante trabajar habitualmente con guías coronarias de intercambio pues cuando el catéter balón de rápido intercambio no puede ser avanzado como en este caso debido a la severa reducción de la “compliance” de la pared arterial provocada por la severa y difusa calcificación parietal asociada a las obstrucciones severas podemos instalar el sistema “over the wire” sin necesidad de pasar una guía paralela o utilizar una extensión de la guía. Además la utilización de balones largos (80-100mms) que en su. mayoría son “over the wire” es facilitada por la utilización desde un inicio de ese tipo de alambre-guia.Estos balones hacen el procedimiento mas sencillo y lo acortan considerablemente. Las guías coronarias hidrofilicas son de gran valor para atravesar las obstrucciones mas criticas pero ofrecen poco soporte excepto una guía Terumo de alto soporte a tener también en cuenta.

Todo el procedimiento, puede realizarce con sistema de bajo perfil. En este caso utilizamos para el sector femoropopliteo valores periféricos de mayor perfil utilizando guía 0,035 por problemas de "hardware".

Nunca esta demás insistir en la importancia de reducir al máximo el tiempo del procedimiento, del volumen de contraste administrado, y obsesivamente realizar un monitoreo hemodinamico, hidroelectolitico, equilibrio acido-base y de la hemostasis.

Lecturas sugeridas

Sugerencias

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