ultima actualización
17 de enero del 2019

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Tratamiento endoluminal de obstruccion de vena innominada producida por cateter utilizado para dialisis

Historia clínica

Paciente de 49 años de edad, sexo masculino, que debe ser sometido a diálisis por insuficiencia renal crónica desde julio de 2007, colocándose para ese fin un catéter a través de la vena subclavia izquierda, luego otro catéter por vía yugular izquierda, hasta que por último se coloca un catéter por vía yugular derecha, ya que los anteriores debieron ser retirados. A los dos meses de este procedimiento se le realiza una fístula A-V quirúrgica en pliegue de codo derecho, utilizándose como anastomosis la arteria humeral con la vena cefálica. Veinte días más tarde aparece edema severo en el miembro superior derecho, motivo que lo hizo consultar con su nefrólogo, quien detecto además abundante circulación colateral en hemitórax derecho (fotos 1) lo que le determino la derivación a nuestro servicio de hemodinámica para realizar flebografía con diagnostico presuntivo de obstrucción subclavia o de vena cava superior- Se realizo flebografía selectiva de dicho miembro por punción e inyección directa de material iodado a través de una vena de antebrazo y por cateterismo femoral derecho retrogrado se llevo un catéter angiografico hasta la vena axilar derecha realizando inyecciones de contraste que permitieron un mayor precisión diagnostica, detectándose obstrucción severa de la vena innominada derecha provocada por el catéter colocado desde la vena yugular y cuyo extremo distal llegaba hasta la aurícula derecha (foto 2) el gradiente transestenotico era de 25/30 mm Hg Las mediciones realizadas de los diámetros venosos mostraron un diámetro de 18 mm para la vena cava superior y un diámetro de 15 mm para la vena subclavia derecha. La vena innominada derecha tenía entre 20 y 23 mm de longitud.

Se indica angioplastia a la vena innominada derecha, Para la misma se planea en primer lugar la necesidad de retirar el catéter de diálisis de la vena yugular y para ello se coloca una guía 0.035 llevándosela hasta la vena cava inferior, se retira el mismo colocándose un introductor de 12 French, (foto 3) el cual lo utilizaríamos en la intervención para test diagnostico, luego colocamos un abocath 14 en una vena de antebrazo derecha, también para test diagnostico, y por ultimo se introdujo un introductor 12 French por vía venosa femoral derecha para realizar la angioplastia. Se lleva una guía 0.035 Amplatz extra stiff a través de un catéter JR hasta la vena axilar derecha, (foto 4). Se dilata la obstrucción con balones (hasta de 14 mm) necesitando altas atmósferas para vencer la resistencia de este tipo de lesiones venosas que presentan abundante tejido cicatrizal (fotos 5 y 6), obteniéndose un aceptable resultado pero con disección (foto 7) luego se coloca un stent (Wall Stent) de 16 mm por 40 mm , durante la posición del stent se realizaron test diagnostico desde la vía venosa del antebrazo (foto 8), como así también y en forma concomitante desde el set ubicado en la vena yugular. El stent se desplegó en forma muy satisfactoria (foto 9) Se posdilato con balón el extremo distal del stent y a nivel de la lesión (fotos 10 y 11). Se concluye en procedimiento con muy buen resultado final (fotos 12 y 13), luego de comprobar ausencia de gradiente.

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Consideraciones

En reportes recientes, el Síndrome de Vena Cava Superior, o el Síndrome de Compresión del Tronco innominado/o Vena Subclavia, tienen como etiología mas frecuente los Tumores malignos primarios o metastaticos (73-93%) mientras la etiología benigna implica aproximadamente el (7-27%) de los casos. El incremento exponencial en las 2 últimas décadas en la implantación de marcapasos y cardiodefibriladores asociado a colocaciones crónicas de catéteres venosos para nutrición parenteral, diálisis, quimioterapia, han incrementado los casos de obstrucción venosa benigna en dichos sectores venosos.

Las opciones de tratamiento cuando la etiología es maligna son los diuréticos, corticoides, cabeza elevada, radioterapia, quimioterapia.Los procedimientos endovasculares (angioplastia+stents) son cada vez más frecuentes.

Cuando la etiología es benigna, las opciones son tratamiento médico +Anti coagulación, y si no responde a dicho tratamiento angioplastia+stents y/o cirugía.

Una de las preocupaciones más importantes en relación al tratamiento endovascular en los síndromes secundarios a etiología no maligna es cuál es la evolución de los pacientes en el seguimiento a largo plazo. No existen muchas comunicaciones al respecto pero la mayoría de los autores coinciden que hay una evolución satisfactoria a 1-2 años.

Las complicaciones reportadas incluyen:

Lecturas sugeridas

 

Evolucion clínica 1

Historia clínica

El paciente consulta nuevamente a los 20 días de realizado el procedimiento por haberse instalado nuevamente edema del M: S Derecho, de rápida instalación, de igual magnitud al previo a la angioplastia, sin incidentes en la diálisis. Se resolvió reestudiar al paciente con flebografia, sugiriendo el nefrólogo la vía de acceso Femoral para la eventual realización de una nueva Angioplastia aduciendo que la fístula no estaba aun lo suficientemente “madura”.

Por esa razon, se accedió en primera instancia por vía de acceso Femoral, con catéter diagnostico 6 fr. el cual pudimos introducir dentro del stent (foto1-), no siendo las angiografías retrogradas lo suficientemente diagnosticas por el predominio del flujo anterogrado a mayor presión a través del stent. No se pudo avanzar retrógradamente ninguna guía por el extremo distal del Stent, quizás, por estar apoyado el mismo sobre la pared venosa(foto2) .Ante las dificultades de obtener una buena angiografía diagnostica, resolvimos encarar el procedimiento desde el sector venoso de la fístula.La angiografía confirmo la permeabilidad del stent, visualizándose que el material de contraste lo opacificaba por su pasaje a través de los struts del stent, no a través del orificio del stent “apoyado” sobre la pared venosa de la Subclavia(foto3).Se coloco un introductor 8 fr. en la vena de la fístula y se avanzo un catéter guía 7 fr. hasta la vena subclavia, proximal al stent.Se registro un gradiente de presiones entre el catéter-guía y el catéter colocado en la Vena Cava Superior que resulto de 80mm de hg(foto4) y se efectúo una nueva angiografía que ratifico con mayor definición los hallazgos de la angiografía previa(foto5).Se concluyo en realizar una dilatación por angioplastia de los struts del stent y implantar un stent balón expandible.
Se trabajo con un sistema coronario, se pudo pasar una guía Balance 0014 por los struts del stent (foto6) y se predilato sucesivamente con balones 1,5mm hasta 5mm (foto7), lo que permitió avanzar el catéter guía para colocar una guía 0,035(foto8) y poder colocar balones periféricos de > diámetro (foto9) para realizar una predilatación mas adecuada antes de implantar el nuevo stent. Se procedió a colocar un stent de 8mm por 32mm de longitud,(foto10-11-12) el cual quedo bien implantado. Se intento postdilatar con balones de > diámetro pero al intentar ingresar al nuevo stent implantado se “deformo” el sector proximal del mismo, perdiéndose también desafortunadamente en forma simultanea la posición de la guía 0035(foto13). Se procedió con dificultad a recolocarla y se procedió postdilato con balones de hasta 10mm de diámetro, reduciéndose el gradiente a 10mmm (foto 14) y obteniéndose un resultado angiografico aceptable,(foto15) finalizándose el procedimiento sin incidentes.

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Evolucion clínica 2

Historia clínica

Reingresa al mes de realizada la segunda intervención con la misma sintomatología clínica que los ingresos  anteriores, (edema  severo del MSD, tenso, levemente doloroso, que no impedía una diálisis normal). Colocamos un introductor 8 fr. en la fístula, y realizamos una angiografía con catéter MP diagnostico 6 fr. a nivel  de la vena Subclavia constatando que la misma estaba ectásica, visualizándose también una  significativa reducción del diámetro del segundo stent  implantado a través de los struts del primero con una leve reducción del diámetro de este ultimo  secundario a un crecimiento intimal  difuso(foto1) y registrándose un gradiente de 110 mm de hg. Ante la presunción que el stent implantado a través de los  struts no había tenido una adecuada fuerza radial se resolvió realizar de “salvataje” una nueva angioplastia, previa colocación de guía Amplatz extrastiff, (foto2-3)predilatación con balones periféricos(foto4-5) y finalmente implantación de un stent  Palmatz colocado sobre un balón  de 9 mmm de diámetro, a través del segundo stent “descansando” el margen distal dentro  del  Stent inicialmente implantado(foto6).El resultado angiografico final fue excelente con abolición total  del  gradiente.(foto 7y 8)

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Sugerencias

 

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