ultima actualización
16 de julio del 2019

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Angioplastia coronaria protegida al tronco de la arteria coronaria izquierda en un paciente que va a ser sometido a cirugía extracardiaca

Historia clínica

Paciente de 73 anos, masc.
FRC: HTA Y DLP.
Antecedentes de CRM en 1985 con PV a CX, PV a CD y P.Ma izq. a DA. Presento IAM inferior post operatorio, con insuficiencia cardiaca
Enf. Actual: Angina de pecho en reposo prolongado en sep/07, luego prosigue con angina de esfuerzo., En plan de colecistectomia en Nov/07 se realiza el pre quirúrgico: ECG: R.S., secuela inferior. [Foto 1 ]
Cámara Gamma que demuestra defecto reversible anterior-antero lateral en probable territorioo de DA y/o CX. Eco: DDVI: 61, DSVI: 50 Fey: 37%
Aquinesia inferior, EAo leve. AI: 45 mm

Evolución

En dic/07 ingresa a UCO por síndrome coronario agudo de alto riesgo, elevación de troponina con infradesnivel del segmento ST en cara lateral (D1, AVL, V4, V5 y V6). [ Foto 2 ]
Estabilizándose con tratamiento medico completo.

Coronariografia

Indicación médica

Comentários

Pensamos que la estenosis severa del Tronco de Coronaria Izquierda era la responsable de la sintomatología actual del paciente comprometiendo primordialmente a la arteria Circunfleja, pues la DA estaba “protegida” por el Puente Mamario.La Arteria Coronaria Derecha ya había provocado su Infarto Inferior previo con la aquinesia inferior en el Ventriculograma Izquierdo.

Debido a que el paciente iba a ser sometido a colecistectomia, se planifico la realización de ATC en Tronco protegido de Cor.Izq involucrando la Art.CX con colocación de stent bare [Video 7 , Video 8 , Video 9 , Video 10 ], tratando de mantener un corto periodo de tratamiento antiplaquetario (clopidogrel y aas), para luego de suspendido el mismo pudiera ser intervenido quirúrgicamente. La estrategia era después de la cirugía, realizar nueva CCG de control si el paciente prosiguiera asintomático o reintervenir con ATC si comenzara con angor, con implantación, en esa oportunidad de stent con dilución de droga lo que permitiría un tratamiento antiagregante prolongado ya resuelta su patología quirúrgica.

El paciente evoluciono bien, asintomático, pero no se intervino quirúrgicamente de vesícula en el periodo establecido y a los tres meses comenzó nuevamente con angor y S.C.A con cambios isquemicos en su ECG, similares a los anteriores, demostrándose en la nueva CCG, restenosis difusa intrastent en tronco y proximal de arteria CX.

Angioplastia a tronco de Coronaria izquierda

Como el pte no se intervino quirúrgicamente de vesícula, no se realizo ATC con Stent con dilución de droga a la reestenosis del tronco, realizándose angioplastia con balón (3.5 mm ) a la restenosis, debiéndose colocar stent bare 3.0 x 15 mm a una estenosis de CX, distal al stent implantado previamente. [Video 11 , Video 12 , Video 13 , Video 14 , Video 15 , Video 16 , Video 17 ]

Evolución

A los dos meses de la angioplastia, totalmente asintomático se interviene de vesícula por vía laparoscopica, pero en el postoperatorio inmediato y en UCO, presenta angor intenso con cambios electrocardiográficos extensos antero laterales. [Foto 3 ]
En Unidad coronaria se realiza control ecocardiográfico, donde se informa: [Foto 4 , Foto 5 ].

Coronariografía

Angioplastia coronaria al TCI

Se realizo predilatación, para luego implantar dos stent liberadores de drogas, solapados, cubriendo los dos stents previos y llegando hasta el ostium de la arteria coronaria izquierda, lográndose un resultado óptimo. [ Video 19 , Video 20 , Video 21 , Video 22 , Video 23 ]

Consideraciones

Consideramos este caso de interés para mostrar nuestro manejo clínico-intervencionista en un paciente:

  1. Con antecedentes de cirugía de revascularizacion miocárdica 23 años antes, con 2 puentes venosos ocluidos y una anastomosis Mamario_coronaria permeable, sin lesiones.
  2. Síndrome Coronario agudo de alto riesgo.
  3. Cirugía extracardiaca cercana.
  4. Obstrucción severa de Tronco de Coronaria Izquierda” protegida” la Descendente Anterior por el Puente Mamario, estando comprometido primordialmente el territorio de CX por la lesión del Tronco asociada al puente venoso ocluido.
  5. Reestenosis agresiva, repetitiva, con imposibilidad de implantar en primera instancia Stents farmacoactivos ante la contraindicación de mantener por tiempo prolongado la terapia antiplaquetaria , por su cirugía extracardiaca inmediata o mediata.
  6. Colocación de Stents farmacoactivos para tratamiento probablemente definitivo de su reestenosis.

Sugerencias

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