ultima actualización
17 de enero del 2019

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Angioplastia coronaria protegida a obstrucción total de tronco de coronaria izquierda

Historia clínica

Paciente de 71 años de sexo masculino, hipertenso, ex tabaquista, hace 8 años se le realiza cirugía coronaria por síndrome coronario agudo (SCA), según el parte fue revascularizado con by pass mamario a la arteria descendente anterior (DA) y by pass safena a la arteria circunfleja (CX). Se mantuvo asintomático y en aceptable capacidad funcional hasta hace 20 días que ingresa a unidad coronaria por SCA, con angor de reposo repetitivo y electrocardiograma que presenta infradesnivel del segmento ST inferolateral [ Foto 1 ] que mejoraba con la administración de nitroglicerina [ Foto 2 ] , tuvo troponina positiva con enzimas cardiacas normales.

La coronariografia demostró: obstrucción total de tronco de coronaria izquierda [ Video 1 ] , obstrucciones severas de coronaria derecha en tercio proximal, medio y a nivel del margen agudo, siendo una arteria fina de corto recorrido y cuyo ramo terminal es un pequeño ramo descendente posterior que da irrigación solo el septum basal [ Video 2 ] , el by pass safena a la arteria CX (dominante) esta permeable y sin obstrucciones, llenando en forma retrograda todo el trayecto de esta arteria y el tercio proximal de la arteria descendente anterior [ Video 3 ] , el by pass mamario a la arteria DA, no presenta alteraciones angiograficas [ Video 4 , [ Video 5 ] , y la función ventricular izquierda es normal [ Video 6 ] .

Teniendo en cuenta el resultado del cateterismo donde se demuestra que la revascularización aparentaba ser adecuada, ya que los dos by pass no muestran alteraciones. Se indica tratamiento médico completo y ver evolución clínica intrahospitalaria.

Nosotros asumimos que la etiopatogenia del SCA era debido a oclusión total reciente del tronco de la arteria coronaria izquierda, con sufrimiento isquémico en territorio de la arteria CX, (como lo demuestra el electrocardiograma), quizás secundaria a una perfusion del Bypass a la CX útil para evitar un infarto pero “insuficiente” para evitar episodios isquemicos.

A pesar del tratamiento antiisquémico completo el paciente continuo con cuadros anginosos de reposo con cambios isquémicos reversibles en el ECG, como lo demuestran las fotos [ Foto 1 ] y [ Foto 2 ] , por lo que se indica ATC al tronco

Se coloco un catéter guía EBU 7 fr. [ Video 7 ] , luego se pudo atravesar la oclusión con una guía coronaria hidrofilica PT2 MS la cual se dirigía siempre hacia un ramo Diagonal trifurcado, permitiendo observar, sin embargo luego de su pasaje flujo anterogrado hacia el ramo Diagonal y competencia de flujo en el tronco de CX (por flujo retrogrado del by pass safena).Persistía una obstrucción subtotal excéntrica distal ,en bifurcación del tronco involucrando el origen de CX, del ramo Diagonal trifurcado y el ostium de DA [ Video 8 ] . Se intento avanzar hacia el tronco de la CX con otra cuerda hidrofilica dirigiéndose la misma siempre hacia el ramo trifurcado no lográndose probablemente avanzar hacia la CX por la angulacion del origen de la cx y la “orientación” de la placa ateromatosa estenotica de la bifurcación que dirigía la guía hacia la rama Diagonal trifurcada, por lo que se decide predilatar la bifurcación en dirección al ramo Diagonal trifurcado con balón 1.5 mm [ Video 9 ] , tratando de modificar la placa en bifurcación de tal manera que nos permitiera avanzar la cuerda hacia la CX, siendo esta maniobra exitosa [ Video 10 , [ Video 11 ] . Se predilato con balón de 3.0 mm el tronco hacia CX con jail-wire al ramo lateral [ Video 12 ] lográndose aceptable luz post dilatación [ Video 13 ] , para luego posicionar e implantar un stent (3.5 x 18 mm) del tronco hacia CX [ Video 14 , [ Video 15 ] , con muy buen resultado final [ Video 16 , [ Video 17 ] , el paciente evoluciono asintomático hasta la fecha.

Comentarios

Nos pareció de interés técnico mostrar esta caso pues nuevamente la predilatación de la estenosis en bifurcación nos permitió acceder al ramo y /o como en este caso a la arteria (Cx) que pretendíamos alcanzar, muy probablemente por “modificación” de la morfología de la placa de ateroma obstructiva que permitió el redireccionamiento da la guía hidrofilica hacia la CX, facilitando la atc y stenting del tronco hacia la Cx, arteria a nuestro criterio responsable del cuadro clínico.

Sugerencias

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