ultima actualización
27 de junio del 2019

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Resolución de "no reflow" durante una angioplastia coronaria realizada a un paciente cursando un síndrome coronario agudo

Historia clínica

Paciente de 48 anos, sexo masculino, internado en unidad coronaria por síndrome coronario agudo, con electrocardiograma que demostraba isquemia inferior, con troponina positiva.

La coronariografia demostró una enfermedad difusa en la arteria coronaria derecha, con obstrucción severa en tercio medio y obstrucción segmentaria, radiolúcida, excéntrica, severa distal, antes de la cruz del corazón, la arteria descendente anterior es ateromatosa leve, la arteria circunfleja, presenta una obstrucción severa en el origen de un pequeño ramo posteroventricular. La función ventricular izquierda esta disminuida en grado leve amoderado. [ Video 1 , Video 2 , Video 3 , Video 4 , Video 5 , Video 6 ]

El paciente continúa en UCO, tratado con NTG, AAS, B/Bloq, Clopidogrel y Heparina. A las 48 Hs, se realiza angioplastia coronaria y se planifica colocar stent con droga a la arteria CD. Se coloca un catéter guía JR 3.5 en el ostium de coronaria derecha se realizan test angiograficos previos [ Video 7 , Video 8 , Video 9 ] , se predilata la obstrucción subtotal con balón de 2 mm de diámetro [ Video 10 ] , visualizándose un discreto enlentecimiento del flujo, que en primera instancia se atribuyo a la obstrucción parcial que producía el balón desinflado en la zona de lesión durante el test diagnostico post predilatación [ Video 11 ] ), se procedió a implantar un stent con droga de 3 mm x 32 mm de long., presentando luego de implantado “No Reflow” [ Video 12 , Video 13 , Video 14 ] . Se coloco un catéter NiproTVAC (catéter de tromboaspiración) hacia el sector distal de la arteria, se tromboaspira y se inyecta contraste distalmente, documentándose el severo trastorno de perfusion distal a nivel de la microvasculatura. [ Video 15 , Video 16 , Video 17 ] , se decide de inmediato la administración de nitroprusiato distal en la arteria utilizando el catéter de tromboaspiración para tal fin, el paciente se encontraba en este momento con fuerte dolor precordial. Una vez que en forma paulatina comenzó a mejorar el flujo hacia el sector distal, se retiro el catéter de tromboaspiracion, prosiguiendo la administración de Nitroprusiato por el catéter guía en dosis importantes con buena tolerancia del paciente y con progresiva recuperación del flujo coronario hasta alcanzar un flujo Timi III con Blush II-III con rápido lavado en el seno coronario, calmando el angor y normalizándose el supra ST en el ECG.En forma simultánea se implanto un stent en la estenosis del segmento medio de la CD, como medida adicional para la mejoría del flujo coronario. [ Video 18 , Video 19 , Video 20 , Video 21 , Video 22 , Video 23 ] .La evolución clínica fue muy satisfactoria, sin complicaciones, con un ECG similar al pre-angioplastia, y un incremento enzimático de 500u de CPK, con curva típica, traduciendo la instalación de un IAM no Q.

Consideraciones

Mostramos este caso de no reflow en un paciente con síndrome coronario agudo, que estaba clínicamente estable al momento de la ATC, y bajo tratamiento con anticoagulantes y antiaagregantes plaquetarios.

Queríamos enfatizar la utilidad del catéter de tromboaspiracion que asociado a su función específica de aspiración, nos ayudo también por su fácil maniobrabilidad a alcanzar rápidamente el sector distal y administrar con eficacia Nitroprusiato, eludiendo todo el segmento sin flujo.Tambien subrayamos la excelente respuesta al Nitroprusiato, medicación que utilizamos en forma electiva en estos pacientes y que en nuestra práctica diaria ha sustituido a la Adenosina como medicación de primera eleccion.Es conocida la incrementada probabilidad de instalación del no reflow en los síndromes coronarios agudos no supra St, que habitualmente tratamos de prevenir con un adecuado y agresivo tratamiento antiplaquetario previo y la administración de medicación anti IIb IIA intraprocedimiento que no pudimos administrar en este caso por motivos administrativos.

Sugerencias

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