ultima actualización
20 de marzo del 2019

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Angioplastia a obstrucción severa de vena cava superior en paciente con síndrome en esclavina

Historia clínica

Enfermedad Actual

Paciente de 49 años, sexo masculino, con fistula AV en miembro superior izquierdo, realizada para diálisis. Consulta por edema en esclavina, gran ingurgitación de cuello, miembros superiores y disnea severa que mejoraban parcialmente con las sesiones de diálisis.

Antecedentes Personales

Antecedentes de ATP con stent en vena innominada derecha por obstrucción severa secundaria a catéter para diálisis temporaria mientras "maduraba" una fistula en miembro superior derecho, debió ser re dilatado con colocación de nuevo stent por obstrucción en el extremo subclavio del stent (ese stent era un wallstent, (16 mm x 40 mm) que se extendía desde la vena subclavia derecha hasta la vena cava superior a nivel proximal) 1, si bien el paciente en aquella oportunidad pudo ser dializado luego por la fistula derecha durante un año, la misma debió ser cerrada quirúrgicamente ya que en la evolución se ocluye el wallstent. Desde ese momento hasta la actualidad el paciente se dializa por la fistula izquierda.

Los nefrólogos nos solicitan nueva evaluación angiografica, porque clínicamente presentaba edema en esclavina, como se menciono en la enfermedad actual, la misma se realizo por abordaje braquial izquierdo y femoral derecho, demostrándose gran tortuosidad, elongación y dilatación venosa de dicho miembro superior, con obstrucción severa en vena cava superior en la zona de desembocadura en la misma de la vena innominada izq., secundario a fibrosis entre los struts del stent y la pared de la vena cava superior? [ Video 1 ] [ Foto 1 , Foto 2 , Foto 3 , Foto 4 ]

Ante esta difícil situación clínica, se decide dilatar con angioplastia con balón convencional y potencial stenting la zona de la obstrucción, utilizándose abordaje de la fístula bien proximal pues la vena después de la desembocadura de la vena cefálica, estaba severamente sinuosa, prácticamente formando un doble “rulo” que impedía el pasaje del sistema guía-balon.Se pudo colocar un introductor 7 fr., avanzar un catéter angiografico hidrofilico 5 fr. hasta la zona de estenosis en la desembocadura de la vena innominada izq. realizar angiografía para intentar visualizar la zona de pasaje eventual (entre la pared venosa y el stent? ) tratando de evitar hacerlo a través de los struts del stent. SE pudo alcanzar la vena Cava Superior con una guía 0,014 PT2 intercambiándose por una guía de mayor soporte 0.035 Amplatz súper stiff hasta bien distal [ Video 2 , Video 3 , Video 4 ] ,(con la intención de “capturarla” por un acceso femoral si ante la posibilidad de implantar un stent nos parecía mas conveniente dicha vía de acceso). Luego se dilato con balones de diámetro creciente hasta llegar a un balón final de 12 mm [ Video 5 , Video 6 , Video 7 , Video 8 , Video 9 ] ,siendo difícil dilucidar en primera instancia si estábamos haciéndolo por fuera del stent o a través de los struts.Cuando pudimos constatar que lo habíamos hecho a través de los struts y habiéndose obtenido un buen resultado angiografico y hemodinamico final con balón (sin gradiente) [ Video 10 ] , resolvimos no implantar otro stent trans-struts pues consideramos que el beneficio no iba a ser mayor.. La evolución clínica inmediata posterior fue buena, manteniéndose a los 15 días de evolución asintomático.

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Sugerencias

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