ultima actualización
27 de junio del 2019

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Angioplastia renal a reestenosis intrastent

Historia clínica

Paciente de 62 años, sexo femenino.
FRC: HTA, DLP, Obesa (BMI 35), Sedentaria.
Antecedentes Patológicos: Hipotiroidismo, cuadrantectomia de mama izquierda por tumor benigno en 1994.
En 2004 se realiza diagnostico de hipertensión arterial sistémica.
MAPA: Hipertensión arterial a predominio sistólico y con ritmo circadiano (Dipper).
PEG: Anormal por HTA.
Se medica con telmisartan y lecarnidipina con difícil control de TA.
10/2005 Eco Abdominal: Riñón derecho disminuido de tamaño 65 mm x 4 mm; riñón izquierdo normal, 114 mm x 16 mm.
11/2005 Doppler renal: riñón derecho flujo de alta resistencia; riñón izquierdo sin estenosis.
11/2005 Arteriografía renal: Arteria renal derecha ocluida a poco del origen; arteria renal izquierda obstrucción crítica ostial.
Función renal normal, urea y creatinina en valores normales con diuresis conservada.
12/2005 Angioplastia renal izquierda: Stent 6 x 18.
2006 y 2007 Doppler renal sin signos de estenosis en renal izquierda.
12/2007 Centellograma renal: captación normal del radioisótopo en riñón izquierdo.
10/2008 Laboratorio: Urea 0,71 Creatinina 13
2009 Tratamiento Habitual: Nebibolol 7,5 mg/día; lecarnidipina 20 mg/día; Doxazosina 4 mg/día; Telmisartan + Hidroclorotiazida 80/12,5 mg/día; Levotiroxina 125mcg/día.
En julio de 2009 comienza con edemas generalizados a predominio de miembros inferiores y disnea progresiva con deterioro del estado general. Evoluciona con disnea a CF IV por lo que consulta en guardia. Se la interna como probable cuadro respiratorio. En las primeras 24 hs presenta disnea con HTA de difícil manejo e insuficiencia renal oligurica por lo que se decide su pase a UTI. Laboratorio: urea 2,30 ; creatinina 31 ; K 5,1 ; HCO3 18 ; Hto 32%. Se realiza acceso venoso central con PVC 25 cm H2O. No presenta buena respuesta al tratamiento con furosemida, presentando anuria.
Se interpreta el cuadro como una insuficiencia cardiaca global a predominio derecho secundaria a sobrecarga de volumen por disfunción renal crónica reagudizada. Se realiza Doppler de arteria renal que evidencia aumento de resistencia en arteria renal izquierda.
Se solicita arteriografía renal para evaluación de stent previamente implantado en arteria renal izquierda.
Presenta reestenosis intrastent crítica por lo que se realiza angioplastia con colocación de stent exitosa.
Evoluciona con buena respuesta clínica, control de TA, buen ritmo diurético y disminución de valores de urea (0,86) y creatinina (15).
Tratamiento al alta: Clopidogrel 75 mg/día; Nebibolol 5 mg/dia; Telmisartan 80 mg/día; Amlodipina 10 mg/día, AAS 100 mg/día; Levotiroxina 125 mcg/día.

Angioplastia renal

Descripción técnica

Se realiza angiografía diagnostica de aorta abdominal, constatándose oclusión total a nivel del origen de la arteria renal derecha [ Foto 1 ] . se utilizo un cateter diagnostico de vasos de cuello con el objetivo de intentar cateterizar el stent previamente implantado a nivel ostial proximal de la arteria renal izquierda, debido a que el extremo proximal de este stent presenta una saliencia importante hacia la luz de la aorta.

Luego de varios intentos se logra cateterizar la arteria renal izq. pero en forma no selectiva, [ Foto 2 ] motivo por el cual se cambio a un cateter diagnostico Hockey Steack 5 french, logrando cateterizar selectivamente el interior del margen proximal del stent previamente implantado en la arteria renal izquierda. Se realiza inyección angiografica, observándose reestenosis significativa suboclusiva difusa intrastent. [ Video 1 ]

A través del cateter Hockey Steack, se logro negociar la reestenosis significativa intrastent, mediante una guía pt2 ms 0.014 larga, de 260 cm. [ Video 2 , Video 3 ] una vez con la guía en el interior de la arteria renal izquierda, se procedió a retirar el cateter Hockey Steack, [ Video 4 ] tratando de no perder la posición de la guía coronaria pues la cateterizacion selectiva de la a. renal izq. había sido muy desafiante. Una vez retirado dicho cateter, se utiliza como cateter guía, un cateter jr con buena curva 4 (6 french) de Medtronik en el cual a nivel del tip distal se enhebro primero, la guía pt2 ms 0.014 de 260 cm. de longitud y segundo desde el extremo proximal del cateter, una guía supracore de 0.35 y que el tip de esta guía se lo progresa hasta el tip distal del cateter guía. Se progresa el cateter guía hasta el introductor, se introduce el tip distal del cateter guía y se progresa la guía supracore 0.35 teniendo punto fijo en la guía pt2 ms 0.014. una vez que se logro progresar la guía supracore por encima de las arterias renales, [ Video 5 ] teniendo punto fijo en la guía pt2 ms 0.014, se toma punto fijo en ambas guías, pt2 ms y supracore, para así progresar el cateter guía JR 4 de medtronik hasta el margen proximal del stent de la arteria renal izquierda [ Video 6 ] , en dicho nivel se retira la guía supracore, retomando el tip distal del cateter guía su curvatura normal [ Video 7 ] y procediendo a cateterizar selectivamente el stent previamente implantado, [ Video 8 ] para luego iniciar el procedimiento terapéutico de angioplastia periférica a lesión significativa suboclusiva difusa reestenotica intrastent. Se pre dilato dicha lesión reestenotica con balón 1.5, 2.0 x 15 mm de longitud y 5.5 x 18 mm longitud, para posteriormente, con maniobras de posicionamiento, implantar un stent de 6.0 x 18 mm longitud a 18 atm. [ Video 9 ] obteniendo un muy buen resultado final. [ Video 10 ]

El procedimiento fue terminado sin complicaciones. Se realizo angiografía de control final observándose una fase arterial nefrografica y venosa normal.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: eduardo santiago aguilera
    Sugerencia: Existe la posibilidad de disponer de stent liberador de fármacos renal?.


 
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