ultima actualización
27 de junio del 2019

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Complicación durante la embolización selectiva de fistula arterio venosa renal postquirurgica

Historia clínica

Paciente de 39 años de sexo masculino, intervenido quirúrgicamente de tumor renal derecho, realizándose una nefrectomía parcial, tuvo buena evolución intrahospitalaria pero a la semana en su domicilio presenta una hematuria importante, se interna comprobándose una caída del hematocrito de 15 puntos, su nefrólogo solicita arteriografía. La misma demuestra una fistula arteriovenosa de alto flujo en una rama superior de la arteria renal derecha, con una rama supletoria de pequeño diámetro, corto recorrido y con un acceso muy angulado [ Video 1 ] , se decide embolizacion selectiva del vaso afluente, para tal motivo se llevo un catéter guía coronario JR hasta la arteria renal, se deslizo por el mismo una guía hidrofilica coronaria 0.014 montada en un catéter Renegade que dificultosamente( prolapsaba la guía en la rama del cual nacía el vaso aferente al seudoaneurisma) pudo alcanzar la zona del seudoaneurisma amenazando potencialmente a pesar de los recaudos adoptados la perforación y ruptura catastrófica del mismo durante las maniobras de aproximación [ Video 2 , Video 3 ] . Una nueva angiografía por el microcateter ayudo a colocarlo en el vaso aferente en la posición que pareció mas adecuada para realizar la embolizacion. [ Video 4 , Video 5 ] , se embolizo con un microcoil de 3 mm de diámetro no lográndose en primera instancia la adecuada "compactación" del mismo, [ Video 6 , Video 7 ] por lo que se intento embolizar con un microcoil semejante, el cual alcanzo la zona "target" pero ocluyendo también en forma no intencional e insatisfactoria la luz de un vaso principal [ Video 8 , Video 9 ]. Con la intención de "desalojar" el coil del dicho vaso se paso una guía coronaria a través del mismo en dirección al ramo secundario y con un balón coronario insuflado a bajas atmósferas se intento desplazarlo hacia el vaso renal secundario , pero con esta maniobra el catéter balón prolapsaba hacia el ramo principal "a salvar" y no permitía "empujar" el coil, se coloco otro balón insuflado en el vaso principal luego de la emergencia del ramo secundario [ Video 10 , Video 11 ] y de este manera se pudo desplazar casi en su totalidad el coil al ramo secundario [ Video 12 ] , concluyendo el procedimiento luego de colocar un stent coronario en el ramo principal y así terminar de desplazar total y satisfactoriamente el coil. Se Logro así solucionar la complicación y preservar el vaso renal mayor. [ Video 13 , Video 14 ]. La evolución clínica fue satisfactoria sin incidentes ni complicaciones.

Consideraciones

Este caso nos pareció interesante presentarlo para mostrar las maniobras realizadas para solucionar la implantación en sitio no deseado de un coil utilizado para ocluir una rama terciaria renal- que suplía un seudoaneurisma con fistula arteriovenosa provocada por una cirugía renal (Nefrectomía parcial) debido a un tumor renal.-
Todas las artimañas aprendidas y empleadas en la instrumentación coronaria son utilizadas y aplicadas en cualquier otro territorio vascular. En este caso la embolizacion con el primer stent parecía ser adecuada para la oclusión permanente del vaso pero al no quedar bien “compactado” el primercoil”, buscando la optimización en el procedimiento empleado se considero la implantación de un segundo coil, el cual quizás por su diámetro y longitud provoco que parcialmente ocupara la luz de un vaso importante, amenazando la viabilidad de un área importante del parénquima renal remanente. Afortunadamente se pudo solucionar con éxito el incidente provocado.

Lecturas sugeridas

Complicación durante embolizacion renal

Sugerencias

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