ultima actualización
16 de julio del 2019

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Angioplastia de rescate en paciente con enfermedad de tres vasos

Historia clínica

Paciente de 57 años, masculino.
FRC: TBQ, DLP.
Comienza 3 días previos con angina CF IV de pocos minutos de duración.
Ingresa con angor de reposo de más de una hora de evolución con ECG con supra ST DII DIII aVF y Infra ST V2V3. Se lo define como SCA Supra ST Ínfero dorsal KK 1 por lo que se realiza STK en otro hospital con criterios negativos de reperfusion por lo que se lo deriva para ATC de rescate.
Al ingreso a la sala de hemodinamia el paciente asintomático sin Supra ST y presenta RIVA. Se realiza CCG que evidencia lesión severa en arteria descendente anterior, segmento medio, en zona de bifurcación con rama diagonal, también lesión severa en el ramo del margen obtuso de arteria circunfleja en zona de bifurcación con la rama atrioventricular y lesión severa en tercio medio de coronaria derecha, responsable del cuadro agudo.
Se decide realizar ATC con stent directo a CD por ser responsable del cuadro clínico y en segunda instancia DA y CX.

Procedimiento

La cinecoronariografia demostró una arteria coronaria derecha permeable, dominante, recanalizada por los tromboliticos con una estenosis severa en su tercio medio, producida por una placa de ateroma excéntrica, con un lecho distal ateromatoso sin lesiones severas. [ Video 1 ].
la arteria coronaria izquierda tenía un tronco sin particularidades; la arteria descendente anterior tiene una ateromatosis suboclusiva en su tercio medio visualizándose el lecho distal por circulación colateral heterocoronaria brindada por la coronaria derecha. la estenosis de la arteria descendente anterior involucra una rama diagonal que a pesar de ser fina, muy ateromatosa y con significativa lesiones difusas, irrigan una apreciable area de la pared “libre” anterior. la arteria cincurfleja tenía una estenosis crítica en el ostium de una importante rama del margen obtuso, en zona de bifurcación (medina 0-0-1). [ Video 2 , Video 3 ]. el ventriculograma izquierdo presentaba una leve hipoquinesia apico inferior con buena contracción del resto de las paredes [ Video 4 ].
Como la arteria coronaria derecha dominante, irrigaba una extensa zona de la pared inferior y antero apical por la circulación colateral que le brindaba a la arteria descendente anterior (subocluida), ante la posibilidad de re-trombosis de la lesión reperfundida por los tromboliticos, se decidió realizar angioplastia de urgencia, facilitada con stenting directo [ Video 5 , Video 6 , Video 7 , Video 8 ].
A los cinco días de realizada la angioplastia facilitada, se realizo angioplastia electiva a dos vasos (da y cx).
La arteria descendente anterior tenia en bifurcación una estenosis crítica o total recanalizada? cronica?, de 12mm de longitud, anfractuosa, que como se menciono antes involucraba una rama diagonal fina, ateromatosa, con múltiples lesiones difusas, severas, en tándem [ Video 9 ].
Se pudo atravesar la lesión suboclusiva de la arteria descendente anterior con una guía pt2 0.014 pero en la angiografía de control parecía que la guía no había atravesado la obstrucción por la luz verdadera por lo que se logro el pasaje con una segunda guía pt2 por la luz adecuada [ Video 10 ]. Se predilató la estenosis de la arteria descendente anterior con balones de 2.0 mm, “protegiendo” con otra guía pt2 la rama diagonal. También se predilató dicha rama diagonal [ Video 11 , Video 12 ], implantándose un stent de 2.75x12 mm de longitud en la arteria descendente anterior [ Video 13 ].
la obstrucción de la arteria descendente anterior quedó bien dilatada, sin estenosis residual, pero la diagonal, a pesar de ser “protegida” con “jail wire” se ocluyó. se pasó otra guía pt2 a la rama diagonal, retirándose la que había sido colocada previamente para protección de dicha rama, dilatando los struts del stent y el sector proximal de la diagonal [ Video 14 ]. la arteria descendente anterior quedó bien dilatada, preservándose la permeabilidad de la rama diagonal [ Video 15 ]. Luego se procedió a realizar stenting directo provisional de la rama del margen obtuso de la arteria circunfleja con “jail wire” a la rama atrioventricular [ Video 16 , Video 17 , Video 18 , Video 19 ], siendo la angioplastia exitosa, sin compromiso de la rama secundaria (atrioventricular).

Comentario

Nos pareció interesante presentar un caso de un síndrome coronario agudo supra st con reperfusión exitosa con trombolíticos, con angioplastia facilitada a la arteria coronaria derecha de paciente portador de lesión de tres vasos. Las obstrucciones de la arteria descendente anterior y circunfleja en bifurcación, fueron solucionadas al quinto día con stenting provisional, con protección de ramas secundarias con jail wire y “recruce” del stent de la arteria descendente anterior hacia la rama diagonal, por oclusión de la misma durante la implantación del stent.

Sugerencias

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