ultima actualización
26 de marzo del 2019

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Recanalización por angioplastia de obstrucción total crónica de descendente anterior

Historia Clínica

Paciente de 51 años, masculino.
frc: tbq, dlp, hta, obeso, estrés, sedentario.
Asintomático.
ecg: normal
peg: positiva a baja carga por infra st silente.
spect: isquemia anterior.
ccg da ocluida, cd severa en tercio medio.
se realiza atc con un stent a cd y con 2 stent liberadores de droga a da.

Procedimiento

En primera instancia se realizo la angioplastia coronaria con stenting directo a la Coronaria Derecha
En el mismo procedimiento, intentamos la recanalización de la oclusión proximal de la DA. [ Video 1 , Video 2 ] Se intubo el ostium del Tronco de Coronaria Izquierda con un catéter EBU7 fr, utilizándose como primera guía una hidrofilica PT2,queno podía al inicio entrar en la que aparentaba ser la luz verdadera(topografía algo excéntrica ) entrando repetidamente en una pequeña rama diagonal que nacía justo en la zona de inicio de la oclusión. [ Video 3 ])Seguidamente , pudo colocarse la punta de la guía en lo que parecía ser la luz del vaso al comienzo de la oclusión [ Video 4 ].Como la guía no progresaba se intento “”apoyarla”” con un balon 1,5mm de diámetro ,aparentando la punta de la guía estar bien direccionada. [ Video 5 ] Sin embargo, la progresión ulterior de la misma, mostro una imagen que podía estar en la subintima o haber perforado la pared del vaso.? [ Video 6 ]Se decidió retirar parcialmente la guía y redireccionarla pero con esta maniobra tampoco se pudo alcanzar la luz del vaso. Se dejo esta guía posicionada y se coloco una segunda guía (Confianza 4 gr), [ Video 8 ], con la cual no se pudo llegar a la luz distal. Nuevamente nos ayudamos con el “”apoyo”” de un catéter balon(se retiro una corta longitud la guia PT2)intentamos el progreso de la guía, la cual parecía bien direccionada [ Video 9 ].La progresión ulterior de la misma pareció que se había posicionado en una rama Diagonal [ Video 10 ].Para corroborar esta impresión ocular se retiro parcialmente la guía y la angiografía mostró una imagen que era compatible. [ Video 11 ]. Se trato de reubicarla en la DA lo cual fue infructuoso, dejándola posicionada en la rama Diagonal. [ Video 12 ].SE procedió a retirar la guía PT2 y se la intercambio con una guía hidrofilica Whisper la cual fue posicionada con relativa facilidad en el sector distal de la DA. [ Video 13 ].Por la vía de acceso Femoral contralateral, se realizo una angiografía de la CD para por las colaterales heterocoronarias visualizar la DA y ratificar la correcta posición de la guía coronaria. [ Video 14 ] Se procedió a predilatar la oclusión con balones 1,5 y 2,0mm de diámetro [ Video 15 ],visualizándose todo el trayecto de la DA con flujo TIMI3 [ Video 16 , Video 17 , Video 18 ].SE coloco un balon 1,5 mm para predilatar la rama diagonal no teniendo éxito de repermeabilizarla pese a los repetidos intentos..Se coloco en el sector más distal de la oclusión un stent farmacológico de 2,5mm de diámetro por 32mm de longitud [ Video 20 , Video 21 , Video 22 ] y otro stent farmacológico “”solapado”” mas proximal de 2,75 mm de diámetro por 15mm de longitud [ Video 23 , Video 24 ].Luego de retirar la guía en la rama Diagonal, se realizo la angiografía final que demost ro un exitoso resultado. [ Video 25 ]

Consideraciones

Quizás, lo interesante de este caso, fue graficar las diferentes instancias a las que nos enfrentamos cuando queremos en un procedimiento de rutina, repermeabilizar una obstrucción total crónica, procedimiento que al final fue exitoso, luego de superarse diferentes instancias. Pensamos que la rama diagonal no se pudo repermeabilizar posiblemente por el trayecto subintimal de la guía Confianza, lo que estaría avalado, por no haberla podido redireccionar a la DA y por no responder a las maniobras de dilatacion de dicha rama Diagonal.

Sugerencias

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