ultima actualización
27 de junio del 2019

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Angioplastia Coronaria de estenosis no dilatable con balón de arteria Descendente Anterior

Historia Clínica

Paciente de 56 años de edad, diabético tipo II, portador de síndrome metabólico que consulta por angor progresivo grado IV, que motiva su internación en Unidad Coronaria.

Es derivado a cinecoronariografía, la cual demostró obstrucción severa, segmentaria, proximal, con paredes calcificadas en la arteria Descendente Anterior, en un vaso de mediano calibre [ Video 1 ] ; y obstrucción severa proximal y distal, antes de la cruz del corazón, de la arteria Coronaria Derecha.

Se indicó como terapéutica, revascularización por angioplastia con implantación de stent farmacológico a la estenosis proximal de la arteria Descendente Anterior y en las dos obstrucciones de la arteria Coronaria Derecha.

Procedimiento

Se decidió realizar en primera instancia la angioplastia de la arteria Descendente Anterior.

Se utilizó un catéter guía EBU 7 french, con el cual se cateterizó el ostium de la arteria Coronaria Izquierda y también una guía hidrofilica PT2 0.014, con la cual se atravesó la obstrucción, alcanzando con la misma el sector distal de la arteria. No se pudo atravesar la estenosis con un catéter balón de 1.5 mm de diámetro [ Video 2 ], pudiéndose recién atravesar y dilatar la estenosis con un catéter balón de 1.1 mm de diámetro, [ Video 3 ]. Tampoco se pudo con un catéter balón de 2.0 mm de diámetro alcanzar la obstrucción debido a la rigidez y a la disminución de la compliance de las paredes de la arteria en la zona previa de la estenosis más severa y también por la severidad y “dureza” de esta estenosis [ Video 4 ]; debiendo predilatar nuevamente con el balón de 1.1 mm a alta presión, lo que permitió en una segunda instancia alcanzar y dilatar la estenosis con un balón de 1.5 mm de diámetro, no pudiéndose dilatarse la estenosis provocándose la rotura del balón y un fenómeno de no-reflow (por embolizacion aérea y/o disección anterógrada?) [ Video 5 , Video 6 ].

Se intentó dilatar esa zona con un balón de 2.0 mm [ Video 7 ], observándose en la angiografía posterior que proseguía el no-reflow con imagen compatible con disección anterógrada? [ Video 8 , Video 9 ]. Ante la imposibilidad de implantar un stent por la lesión no dilatable se intentó con un Cutting Balon de 2.5 mm de diámetro por 10 mm de longitud, con el cual no se pudo traspasar la estenosis [ Video 11 ].

Con la administración de Nitroglicerina y una nueva dilatación con balón [ Video 13 ] que nuevamente no pudo dilatar totalmente la estenosis, se obtuvo flujo distal [ Video 14 ].

Finalmente, apelamos como último recurso, a un Rotablator (Oliva de 1.5 mm) previa colocación de una guía según la medida correspondiente a dicho device de 0.09 pulgadas que fue colocada en paralelo a la guía hidrofilica PT2 previamente implantada [ Video 15 ].

Luego de retirar la guía hidrofilica se pudo dilatar la lesión con el aterotomo [ Video 16 , Video 17 ] y luego se dilató con balón de 2.5 mm de diámetro [ Video 18 ], lográndose finalmente implantar un stent farmacológico de 2.75x32 mm de longitud [ Video 18 , Video 19 , Video 20 ], obteniéndose un satisfactorio resultado final [ Video 21 , Video 22 , Video 23 ].

Consideraciones

Nos pareció interesante presentar este caso, para discutir la estrategia en futuros casos similares. La experiencia señala en obstrucciones segmentarias calcificadas severas primordialmente el pacientes diabéticos, la aterectomia rotacional es excluyente en la remodelación “de la placa de ateroma” y en la facilitación de la implantación del stent, permitiendo lograr su adecuada aposición en las paredes y tratando de mantener su simetría, sabiendo que es en las lesiones calcificadas donde es mas difícil poder obtener dichas condiciones.

El otro aterotomo (Cutting Balon) en estos casos, en nuestra experiencia, no nos ha sido de mucha utilidad pues además de la dificultad en alcanzar la estenosis, lo más difícil es traspasar la misma para logar la remodelación de la placa y dilatación de la estenosis.

En general, problemas administrativos y en otros casos la ausencia de tener en el Hardware el rotablator, hace que no permita realizar este tipo de estrategia.

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: elvis prado quintanilla
    Sugerencia: mas que una sugerencia, la pregunta es, cual seria el pronostico de la evolucion a largo plazo de un stent tan largo > 30 mm de longitud, sobre la base de una lesion en la q previamente hubieron intentos fallidos de su no facil dilatacion,,,pienso q el riesgo de estenosis seria demasiado altisimo...
    please espero los comentarios al respecto de la experiencia de su centro...
    atte gracias


 
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