ultima actualización
27 de junio del 2019

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Angioplastia compleja complicada a coronaria derecha

Historia Clínica

Paciente de 58 años, hipertensa, dislipemica con diagnostico clínico de Miocardiopatia Dilatada, estudiada por cateterismo cardiaco en el año 2008, que descartó enfermedad coronaria ateroesclerotica , en tratamiento desde entonces por Insuficiencia Cardiaca Izquierda. Refiere en el último mes, agravamiento progresivo de su clase funcional a pesar del estricto tratamiento medico de su insuficiencia cardiaca. Niega angor.
ECG. Bloqueo completo de rama izquierda.
Ingresa a Unidad Coronaria con el diagnostico de Edema Agudo de Pulmón que mejora con el tratamiento medico .Derivada a nueva evaluación por cinecoronariografia, por sospecha de su cardiólogo tratante de nueva cardiopatía coronaria asociada a su miocardiopatia?

Cinecoronariografia

Coronaria Izquierda: Normal..
Coronaria Derecha: Superdominante.De buen calibre, muy sinuosa a lo largo de todo su trayecto, con obstrucción severa proximal, en zona de curva acentuada, en segmento que configura un verdadero “espolón”, visualizándose al finalizar el mismo también en zona de curva otra estenosis que era difícil apreciar su grado de severidad en las diferentes proyecciones radiológicas, pero que finalmente nos impresiono como significativa. [ Video 1 , Video 2 ].
Se sugirió tratamiento con Angioplastia Coronaria a la Arteria Coronaria Derecha.

Procedimiento

Por vía Femoral Derecha se colocaron 2 introductores 7 y 6 fr. en la s arteria Femoral y Vena Femoral respectivamente. Se coloco por la vena un catéter marcapaso transitorio en el Ventrículo Derecho
Por el introductor arterial se avanzo hasta el ostium de la Coronaria Derecha un catéter guía Amplatz AL 1, 7fr, side holes, intubandose el origen de la arteria sin inconvenientes. [ Video 3 ]
Se eligió para atravesar las estenosis una guía coronaria hidrofilica Whisper 0, 014, la cual se trato de avanzar cuidadosamente hacia el sector distal. Sin embargo a pesar que la guía avanzo aparentemente sin problemas? la angiografía demostró una imagen de disección oclusiva [ Video 4 , Video 5 , Video 6 ].La guía fue retirada hasta la zona que se considero que se podía canalizar la luz verdadera [ Video 7 ], pero no nos satisfizo la “posición” de la punta de la guía, considerándose que podía provocar una rediseccion,se intento colocar en paralelo una guía Balance 0014, la cual era imposible hacerla progresar, por lo cual fue retirada la guía Whisper y se avanzo sola la guía Balance, la cual cuando aparentemente canalizo la luz “verdadera”,permitió visualizar el resto del trayecto coronario con buen flujo y también la hoja de disección [ Video 8 ].Con el “apoyo” de un balon coronario 1,5mm se logro avanzar bastante distal la guía coronaria [ Video 9 , Video 10 ], lo que permitió implantar exitosamente un stent convencional en la estenosis mas proximal [ Video 11 , Video 12 , Video 13 , Video 14 ]. Sin embargo, a pesar que en la proyección OAI la arteria se visualizaba con buena luz y sin imágenes de obstrucción y7o disección en la proyección OAD la imagen distal era dramáticamente compatible con la prolongación de la disección proximal [ Video 15 , Video 16 , Video 17 , Video 18 ].
Se decidió implantar un segundo stent convencional en la zona de disección distal procurando “sellarla”, lo que se obtuvo exitosamente. [ Video 19 , Video 20 , Video 21 , Video 22 ].En el segmento arterial distal al margen distal de dicho stent se observaba un segmento vascular irregular, radio lucido, pero conservándose el buen flujo que planteo si no se había cubierto totalmente con el stent la diseccion? [ Video 23 ], por lo cual retiramos la guía parcialmente hasta que el segmento “floppy” quedara en la zona aparente de potencial disección [ Video 24 ], y luego de la administración de NTG, se constato que la arteria proseguía permeable, con buen flujo, sin visualizarse imágenes congruentes de disección , finalizándose el procedimiento en forma exitosa, sin otros incidentes. [ Video 25 , Video 26 ].

Consideraciones

Consideramos este caso de interés, pues se trata de una ATC en una arteria Coronaria Derecha con severas tortuosidades pre y postestenosis lo que en la práctica diaria incrementa en forma significativa la complejidad del procedimiento y la tasa de complicaciones. Además para demostrar como puede superarse una de las complicaciones mas temidas por el intervencionista como es la disección oclusiva coronaria primordialmente por desarrollarse en una arteria muy tortuosa donde frecuentemente se mezclan las imágenes de “invaginación” del vaso por la guía, que pueden hacer confundir con disección?, espasmo grave asociado?, oclusion por trombos? que hacen muy dificultosa la implantación de stents y fundamentalmente la evaluación angiografica final.

Sugerencias

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