ultima actualización
16 de julio del 2019

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Oclusión de coronaria derecha con gran carga trombotica. Estrategia terapéutica para la angioplastia coronaria

Historia Clínica

Paciente de 68 años, sexo masculino, hipertenso, dislipemico, ingresa a UCO por cuadro de sudoración profusa, mareos y disnea, el ECG demostró un infradesnivel del segmento ST en pared inferior, a las cuatro horas repite en cuadro clínico, tuvo troponina positiva (0,17) y CPK de 423 (CPK MB 9%), el cateterismo demostró obstrcucciones severas de las arterias descendente anterior y circunfleja, con obstrucción total de coronaria derecha (responsable del cuadro clínico), [ Video 1 , Video 2 , Video 3 ] se indica ATC a tres vasos.

Intervencionismo

A las 48 hs se realiza la ATC, comenzando con la arteria descendente anterior, donde se predilata con balón 2.0 mm para luego implantar un stent 3.5 mm x 13 mm, con buen resultado, luego se realiza Atc a la arteria circunfleja, se predilata y también se implanta un stent de 3.5 mm x 12 mm [ Video 4 , Video 5 , Video 6 , Video 7 , Video 8 , Video 9 , Video 10 ], al realizar el test previo a la arteria coronaria derecha, se observa parcialmente recanalizada con timi 1 y abundante carga de trombos [ Video 11 ], por lo que se decide posponer el procedimiento una semana e indicar anticoagulacion y inhibidores de las glicoproteimas previo al procedimiento.

Evolución

El paciente se mantuvo asintomático, a la semana se lleva a la sala de cateterismo y en el test angiografico se observa la arteria permeable con flujo timi 3 y prácticamente sin trombos, demostrándose una lesión focal severa en tercio medio [ Video 12 ], se implanta stent directo (stent liberador de droga de 3.5 mm x 24 mm) con buen resultado [ Video 13 , Video 14 ], previo a tratar la otra lesión se protege el ramo marginal con una guía 0.014 para luego implantar otro stent con droga de 3.5 x 24 mm. Con muy buen resultado final [ Video 15 , Video 16 , Video 17 ]

Intervencionismo

Nos pareció interesante la presentación de este caso por la clara “documentación” angiografica de la repermeabilización espontánea de una arteria coronaria ocluida , responsable de un Síndrome Coronario agudo no Supra ST con gran carga de trombos ,donde se realizo una estrategia habitual en el mundo real de nuestros laboratorios de hemodinamia, es decir si el paciente esta estable hacer un intervalo de tiempo con tratamiento medico estricto con anticoagulacion con Heparina no fraccionada y tratamiento antiplaquetario tratando que lo mecanismos fibrinolíticos intrínsecos actúen como en este caso lisando los coágulos y repermeabilizando espontáneamente el vaso.

Actualmente en los Síndromes Coronarios Supra ST nuestra estrategia es la tromboaspiracion y en los casos donde a pesar de atravesar la oclusion con la guia, y/o realizar tromboaspiracion no obtenemos flujo anterogrado, atravesamos la oclusion con el catéter de tromboaspiracion hasta la zona distal, hacemos una angiografía para conocer el estado del lecho distal, a veces hacemos una angiografía simultanea proximal desde el catéter guía y distal desde el catéter de tromboaspiracion para para conocer la longitud de la oclusion trombotica, y luego hacemos tromboliticos intratrombo desde el mismo catéter de tromboaspiracion y desde el catéter guía . , para repetir luego las maniobras de tromboaspiracion. En algunos servicios, primordialmente europeos, utilizan actualmente un catéter AMICATH con doble lumen para realizar angio distal y por el otro lumen( tiene agujeros laterales) para administrar tromboliticos intratrombo.

Sugerencias

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