ultima actualización
27 de marzo del 2019

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Angioplastia periférica a arteria subclavia derecha

Historia Clínica

Paciente del sexo femenino, 60 años, que consulto por claudicación del MS Derecho y síndrome vertiginoso. Al examen físico, se constato soplo sistólico en base de cuello y región supraclavicular derecha, con diferencia de pulso y presión arterial entre los 2 miembros superiores) MS der90/50, MS izq. 160/90 SE derivo a Angiografía de Vasos de cuello por cateterismo.

Angiografía

En la angiografía se visualizo una severa estenosis a nivel del ostium de la Subclavia Derecha, con calcificación de sus paredes, y topografiada aproximadamente a 25mm del origen de las ramas vertebral y Mamaria derecha. [ Video 1 ].Se decidió realizar una angioplastia con implantación de stent.

Por vía de acceso braquial derecha,(disección, en primera instancia se eligió una única vía de acceso), se coloco un introductor largo (6fr por 60 cm de largo), con una guía 0035 se atravesó fácilmente la estenosis, se predilato con un balón de 4mm de diámetro por20 mm de longitud [ Video 2 , Video 3 ], pero para implantar un stent balon expandible de 7mm de diámetro por 27 mm de longitud tuvimos que por otra vía de acceso (femoral común) llevar hasta el Tronco Braquiocefálico un catéter diagnostico 6 fr para realizar buenos test angiograficos para que nos permitiera implantar en forma precisa el stent, ya que el shaft del sistema entregador del stent ocupaba la mayor parte de la luz del introductor largo 6fr, impidiendo a través de este realizar los test angiograficos adecuados. El stent fue implantado exitosamente [ Video 4 , Video 5 , Video 6 , Video 7 ], con buen resultado angiografico, sin gradiente residual. [ Video 8 ].

Sin embargo, luego de implantado el stent visualizamos una imagen angiográfica, que al inicio no podíamos diferenciar entre una disección grave y/o una perforación de la arteria [ Video 7 ].Recién después, en otro ángulo de la misma proyección, la angiografía nos permitió diagnosticar que la imagen aludida, correspondía a una disección grave tipo IV. [ Video 8 ] Ya , luego de la predilatacion [ Video 4 ] y en las angiografías posteriores se visualizaban imágenes que podían corresponder a una disección y /o pequeña perforación? El procedimiento finalizo, sin otros incidentes.

Consideraciones

El motivo de presentación de este caso fue mostrar un caso de Angioplastia con balón de A. Subclavia, de fácil resolución técnica, pero que tuvo una complicación afortunadamente no grave clínicamente, es decir una disección tipo IV, sin compromiso del flujo .Quizás, este tipo de complicación podía ser esperable por la topografía de la lesión, grado de severidad, calcificación de sus paredes, que ya en la predilatacion realizada con un balón de menor diámetro se produjo la disección, lo que termino de agravarse(disección IV) luego de la implantación del stent. SE estuvo cerca de la perforación vascular que hubiera sido catastrófico primordialmente por la topografía de la rotura, en ese tipo de vaso de gran flujo. Quizás este caso sirva para recordarnos de estar siempre preparados a solucionar complicaciones graves de perforación y/o rotura vascular con Stents “forrados” y/o balones Elastomericos o convencionales de diámetro suficiente para la oclusión de vasos aferentes a la perforación o de la misma , que den tiempo para la reparación vascular.

También enfatiza la importancia, de realizar una minuciosa evaluación previa de la táctica, técnica y del material a utilizar, tratando de evitar , como por ejemplo en este caso el “mismatch”, entre el diámetro del introductor y/o vaina utilizada con los balones o sistema de entrega del stent a utilizar( no pudo utilizarse un introductor de mayor diámetro pues por tratarse de una mujer , la arteria braquial fue de pequeño diámetro), tampoco sistemas para guía 0014 y/o 0018 que hubieran permitido finalizar el procedimiento sin utilizar otras vías de acceso.( como sucede habitualmente en la vida real utilizamos en cada paciente el material brindado por su sistema de salud).

Sugerencias

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  • Autor: luis bagnaschino
    Sugerencia: estoy de acuerdo en la indicacion del procedimiento, pero creo que a lo mejor habria que considerar dos acotaciones.
    1- suelo utilizar tanto en hombres como en mujeres 7 french sin mayores problemas como introductores, no utilizo cateter guias, navego el stent sin problemas con lo cual puedo hacer angios de control y evito la puncion femoral.
    2- es una duda, ¿por que no se utilizo un autoexpandible que es mas flexible, si ya se hizo pre dilatacion?, he visto que el stent quedo muy recto y rigido abocado al ostiun de la carotida comun.
    gracias.
    Luis


  • Autor: eduardo santiago aguilera
    Sugerencia: -Creo que la respuesta a por que utilizar un stent balón expandible es por la precisión que nos da éste. En el caso de utilizar un stent autoexpandible el riesgo de un posicionamiento inadecuado del stent sería mucho mayor.


 
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