ultima actualización
16 de julio del 2019

10.938.987 visitantes

Angioplastia periférica suprapatelar de salvataje del miembro inferior derecho (isquemia critica crónica) por vía de acceso braquial

Historia Clínica

Paciente de sexo femenino, 72 años diabética tipo II, Hipertensa, dislipemica, obesa, con IAM 5 años antes, portadora de isquemia critica crónica,( dolor de reposo, frialdad, parestesias pie izq.)derivada a evaluación por angiografía de AORTA ABDOMINAL Y M.INF.
En la Angiografía la Aorta Abdominal se visualizaba ateromatosa, sin estenosis severas ni aneurismas, el eje Ileofemoral común derecho, estaba permeable sin estenosis severas, la Femoral Profunda permeable sin obstrucciones severas, la Femoral Superficial permeable con obstrucción subtotal en la unión del 1/3 proximal y medio, muy ateromatosa en el resto de su trayecto con obstrucciones moderadas, Poplítea fina ateromatosa con oclusión distal larga, visualizándose como único vaso distal la rama Peronea, con obstrucción total de ambas Tíbiales. A nivel distal la Peronea le brindaba colaterales a la Tibial Anterior distal que formaba distalmente en forma parcial el arco plantar. [ Video 1 ]
Como estrategia se resolvió realizar Angioplastia a la obstrucción subtotal de la Femoral Superficial para tratar de incrementar el flujo distal, tratando de mejorar la perfusión distal del pie y aliviar paliativamente la sintomatología del paciente. Si esto no se lograba con esta intervención contemplaríamos en segunda instancia la recanalización del Tronco Tibioperoneo, tratando vía Peronea –colaterales a la Pedia mejorar más la perfusión distal.

Procedimiento

El primer desafío fue la elección de la vía de acceso, pues para la vía retrograda contralateral la bifurcación Aorta-Iliaca describía un ángulo agudo muy pronunciado, y las paredes AortoIliacas estaban severamente calcificadas, [ Video 2 ] lo que como se sabe predispone a la rotura vascular cuando se instrumente en esas áreas.
Para la vía anterograda, el acceso anterogrado era controvertido, pues la bifurcación Femoral era alta, en una paciente obesa con un grueso panículo a nivel de la zona de punción lo que obligaba a realizar una punción alta con los consiguientes riesgos de sangrado grave al retirar el introductor, sabiendo la gravedad clinica del sangrado ( frecuentemente retroperitoneal en estos pacientes.) El acceso por vía radial implicaba tener un catéter –guía de por lo menos entre 150 y 200cms de longitud para l poder alcanzar la Arteria Iliaca, para lo cual también se debería contar con catéteres balon de mayor longitud, los cuales no teníamos en nuestro hardware.
La vía Braquial era más amistosa, pues la estatura de la paciente no sobrepasaba 1,60 ms, lo que en nuestra experiencia nos permitía llegar casi hasta la arteria Iliaca Externa con catéter guía de 100cms, siendo relativamente fácil dilatar la lesión proximal de la Femoral Superficial con catéteres balones de 135cms de longitud. para guía 0014. Habitualmente, según preferencia del operador utilizamos la técnica de Punción y/o disección arterial. En este caso preferí la técnica de disección por la posibilidad de utilizar en el transcurso del procedimiento introductor de diámetro importante. ‘El primer obstáculo a superar, por esta vida de acceso, es la arteria subclavia en su origen desde el Tronco Braquiocefálico, junto a la Carótida Primitiva, que frecuentemente en pacientes añosos, hipertensos, está muy elongada,formando rulos y/o espolones [ Video 3 ] que determina que sea bastante dificultoso deslizar guías y-o catéteres a través de esa zona. Es importante evaluar si ese sector vascular esta o no muy calcificado pues al traspasarlo con guías 0035 de alto sostén del tipo Amplatz /Supracore al “enderezarlas” puede producirse importantes complicaciones (rotura, oclusión disección etc.) con las respectivas graves secuelas. También la instrumentación en esa configuración anatómica debe ser muy cuidadosa por la posibilidad de disección vascular que se extienda hacia la Carótida y/ o también la posibilidad de embolizacion cerebral gaseosa o trombotica vía Vertebral o Carótida. En estos casos la guía 0035 , en general se dirige hacia la Carótida Primitiva ,siendo muy difícil dirigirla hacia el Cayado Aortico.En estos casos me ha resultado útil la utilización de un catéter diagnostico coronario Judkin de Coronaria Derecha ,, sin guia,acercándolo a la zona elongada y con suaves movimientos de rotación y avance con repetidos test angiograficos tratar de dirigir el "tip" del catéter hacia la luz del Tronco Braquiocefálico y recién ahí pasar la guia.Una vez alcanzado el Cayado aórtico [ Video 4 ] se trata de dirigir el tip del catéter hacia la Aorta Descendente tratando de apoyar el catéter en la pared inferior del cayado [ Video 5 ]. En casos que sea imposible es útil intercambiar por catéter diagnostico Simons.Para hacer llegar el catéter a la Aorta Descendente utilizamos una guía hidrofilica 0035 tipo Terumo de intercambio, pues las guías Amplatz y/o Supracore tienen el sector rígido de alto soporte , muy cerca del extremo distal floppy, lo que “empuja” hacia abajo al catéter hacia la Aorta Ascendente impidiéndole su progreso hacia la Aorta Descendente. Una vez alcanzado con el catéter la Aorta Descendente se avanzo el conjunto guía –catéter hasta la Arteria Iliaca Primitiva,( pudo llegarse hasta la Femoral Común),intercambiándose el catéter diagnostico por un catéter guía coronaria derecha 6 fr, de 100 cms de longitud, realizándose una angiografía diagnostica pre angioplastia [ Video 1 ]. Con sistema coronario, guías de 0014 de 300cms y catéteres periféricos para esa guía [ Video 6 ] se realizo la angioplastia de la estenosis crítica proximal lográndose una dilatación exitosa y observándose un incremento muy importante de la vascularización distal que era en primera instancia el objetivo primario paliativo de la intervención. [ Video 7 ]

Consideraciones

Nos pareció importante presentar este caso de Angioplastia de obstrucción de Femoral Superficial suprapatelar, para discutir la vía de acceso braquial, su indicacion y los tips and tricks de la instrumentación. La vía radial también puede ser utilizada, aunque se deben utilizar materiales especialmente diseñados para esa vía. Puede usarse guías 0018 de 400cms de largo, punta floppy(Plywire,Optimed), también pueden utilizarse guías 0018,de 300cms de largo( por ej V18, Boston Cientific, Treasure 12 y Astato 30, Asahi) En el momento actual, también se dispone de balones over the wire de 180cms de longitud,( Dileex-18 Optimed y Pacific Extreme Medtronic).Ante resultados suboptimos y/o disecciones oclusivas, el Optimed-sinus Superflex 518 es el único Stent de Nitinol autoexpandible con un shaft de 180 cms Para tratar lesiones ostiales de arterias Iliacas Stents balon expandibles con un shaft de 135 cms de longitud son habitualmente suficientes (Omnilink Elite; Abbot, Abbot Park,II)

Sugerencias

Para dejar una sugerencia terapéutica de este caso haga click aqui

  • Autor: eduardo santiago aguilera
    Sugerencia: -La vía Braquial izquierda podría haber sido una opción, ya que, no permite obviar el cruce del cayado Aortico, por otro lado es más incómoda por la disposición habitual de los elementos para trabajar en la sala.


 
© hemodinamiadelsur.com.ar es desarrollado y mantenido por ASAP Web | Consultoria de sistemas
Acuerdo con los usuarios
Get Adobe Reader Get Adobe Flash Player