ultima actualización
17 de enero del 2019

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Utilidad del tratamiento endovascular como salvataje en miembros inferiores con severa afectación de la viabilidad, en pacientes no quirúrgicos

Historia Clínica

Paciente de74 años de sexo masculino, diabético, con severa arteriopatia periférica, clínicamente con dolor de reposo de pie izquierdo, fue amputado del tercer dedo cuya herida no cicatriza y muestra necrosis del 4to dedo, Es derivado a angiografía de miembro inferior izquierdo que demostró una estenosis severa del Tronco Tibio Peroneo en su bifurcación, obstrucción severa proximal de la Tibial Posterior con obstrucciones totales distales segmentarias por encima y debajo del maléolo. Oclusión proximal de la Tibial Anterior, visualizándose su lecho distal por colaterales que le brinda la Peronea. [ Video 1 , Video 2 ].

Procedimiento

Se utilizo vía de acceso Femoral Común Der anterograda. En primera instancia se pudieron atravesar hasta el sector distal de la pierna las lesiones de la Tibial Posterior utilizando una guía de tipo coronario hidrofilica 0,014. [ Video 3 ].Se predilato con balones coronarios 2,5 por 32 de longitud. [ Video 4 , Video 5 , Video 6 ]. Se realizo angio post angiografía que demostró la repermeabilizacion de la Tibial Posterior hasta su sector distal, persistiendo ocluida la rama Plantar externa [ Video 7 ].Como aun persistían lesiones severas en la bifurcación del Tronco Tibioperoneo y en el trayecto de la Tibial Posterior se posdilata con balones 3,5 por 32. [ Video 8 , Video 9 ]. Angiografía postdilatacion. [ Video 10 ].Luego se pudo avanzar bien distal hasta el pie la guía, dilatándose la Plantar Externa, con angiografía final. [ Video 11 , Video 12 , Video 13 ] que demuestra un resultado angiografico satisfactorio con restablecimiento del arco plantar y mejores posibilidades de cicatrización del muñón del tercer dedo y también para la cicatrización por la probable amputación del cuarto dedo ).

Consideraciones

A pesar que se sigue discutiendo cual es el mejor método de revascularización en el tratamiento de la Isquemia Critica Crónica, el tratamiento endovascular es el sugerido por la mayoría de las guías como el de primera elección.
Es primordial, por lo menos, le repermeabilizacion de un solo vaso, como se realizo en el caso presentado para lograr como mínimo un “inline flow” con irrigación suficiente del arco plantar.
También es fundamental el conocimiento de cuales áreas vasculares del tobillo y el pie son irrigadas por las 3 arterias principales de la pierna.
La Tibial Posterior irriga el área plantar de los dedos, los espacios interdigitales, la planta del pie y la parte interna del talón .Las 3 ramas principales de la Tibial Posterior irrigan diferentes segmentos de la planta del pie; la rama Calcaneal irriga El talón , rama medio plantar el “empeine” y la rama Plantar Lateral el segmento medio del medio pie, así como también el ante pie.
La Tibial Anterior da origen a la rama Pedia que irriga el dorso del pie.
La Peronea irriga el borde lateral del tobillo y la parte externa del Talón. 2 ramas de la Peronea irrigan el segmento antero lateral del tobillo y el pie trasero: la rama Perforante Anterior irriga la parte antero lateral del segmento superior del tobillo y la rama Calcaneal el sector plantar del talón.
En nuestro paciente el compromiso isquémico del tercer y cuarto dedo dependía primordialmente de la irrigación de la Tibial Posterior.
Si hubieran estado comprometidas estructuras anatómicas dependientes de la Tibial Anterior deberíamos haber tratado de repermeabilizar la Tibial anterior, si no se podía en forma anterograda (oclusión proximal) , también podría intentarse la vía retrograda transpedal ( la Pedia y el segmento distal de la Tibial Anterior se visualizan con aceptable calibre y anatomia angiográfica en el Video 13 ).

Sugerencias

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