ultima actualización
21 de setiembre del 2017

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Stenting Coronario Por Angioplastia Focal

Introducción

El Stenting coronario con la asociación de un tratamiento antitrombotico agresivo ha incrementado significativamente la tasa de éxito clinico y angiografico inicial y ayudado a reducir la tasa de reestenosis fundamentalmente en aquellas lesiones tipo Benestent I.

Hemos aprendido también que cuanto mayor diametro luminal mínimo y/o área luminal mínima final intrastent menor será la posibilidad de reestenosis.
Una significativa correlación inversa entre área luminal intrastent mínima y reestenosis asi como tambien con la tasa de revascularizacion del vaso culpable, ha sido reportada por cuatro estudios unicéntricos y un estudio multicentrico. [1][2][3][4][5]

El estudio Cruise demostró que la conducción de la Angioplastia por ultrasonido intravascular comparado con la conducción habitual angiografica del procedimiento obtuvo una mayor área luminal provocando una reducción de la reestenosis de más del 44% a los 9 meses.[6]

El mecanismo de reestenosis del stent es diferente al de la Angioplastia con balón. Mientras en este ultimo se produce por remodelación del vaso en el stenting es por hiperplasia de la intima.
No es lo mismo ante un grado similar de hiperplasia un diametro luminal final intrastent de 4 mm que un diametro de 2.0 o 2.5 mm, donde la posibilidad de reestenosis es mucho mayor.

Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sobreexpansión del stent buscando diámetros luminales mínimos mayores provoca mayor índice de complicaciones fundamentalmente la disección en los bordes del stent o en zonas vecinas de la arteria de referencia y/o la complicación mas temida perforación.

La angiografía frecuentemente enmascara la severidad de la enfermedad coronaria subyacente y subestima el tamaño de la arteria nativa.[7][8] El uso rutinario del ultrasonido intravascular ha enseñado que la enfermedad del vaso en general se extiende a la zona que angiograficamente consideramos como segmento de referencia normal y tambien nos enseño que dicho segmento de referencia tenia arriba de un 50% de su área de sección de pared ocupada por placa.[9] El segmento de referencia que estimamos como normal esta frecuentemente enfermo debido a la naturaleza difusa de la ateroesclerosis.

El tamaño de vaso de referencia es sistemáticamente subestimado por la angiografía y es asi que el ultrasonido intravascular ha provocado una mas adecuada definición de las dimensiones del vaso, reforzando la decisión del stenting de vasos considerados demasiado pequeños por angiografía cuali y cuantitativa.

Hasta recientemente, los diferentes tipos de stent venían premontados o se montaban en balones de mayor longitud que el stent, sobresaliendo del borde del stent según las diferentes longitudes del mismo en aproximadamente 2, 3 mm o más.

El stress del balón a alta presión (mas aun con la sobreexpansión) en la unión del borde metálico del stent y la pared del vaso y tambien en la superficie de la arteria vecina en general muy comprometida por gran carga de placa provoca con relativa frecuencia disección incrementando la posibilidad de complicaciones intra procedimiento o de la reestenosis tardía. En definitiva, para evitar los efectos potencialmente dañinos para la pared del vaso de balones más largos que el stent surge el balón para dilatación focal. El concepto de Angioplastia focal se basa en la posibilidad de tratar exclusivamente la lesión ateroesclerotica, tratando de lograr su mayo diametro con sobreexpansión sin sobrepasar los extremos de la lesión a tratar, minimizando asi las complicaciones en zonas adyacentes al stent. Existen dos diseños diferentes de balón:

Balones con materiales de diferente compliance, es decir material más complaciente en el centro del balón y no complaciente en los extremos (Balones CAT, FACT, ARC de SVD), que alcanzan por tal razón 0.5 mm más en el centro que en los extremos.

Balones construidos con material no complaciente pero con diametro de 0.5 mm mas en el centro que en los extremos (Balón LINX).

El diametro focal es el estimado según el diametro angiografico del segmento de referencia y los extremos son de menor tamaño que dicho diametro.

Quizás la ventaja del balón construido con material no complaciente es que nos asegura no sobreexpandir mas que el diametro estimado.

Numerosos estudios unicéntricos y multicéntricos avalan esta técnica de dilatación focal y pasamos a resumir algunos de ellos.

Bibliografía

Autor: Ordóñez F, Alvarez Iorio C.A, Alvarez Iorio C.

Ultima actualizacion: 16 de Junio de 2004

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