ultima actualización
28 de febrero del 2017

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Rol del tratamiento endovascular en los pacientes con pie diabético

Autor: Dr. Álvarez Iorio Carlos
Hospital Privado del Sur, Bahía Blanca, Argentina.

Intoducción

La diabetes es actualmente una de las enfermedades no contagiosas mas frecuentes de todo el planeta. Es la cuarta o quinta causa de muerte en países de desarrollo. El pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie que están asociados a neuropatías y a diferentes grados de enfermedad arterial periférica y son el resultado de la compleja intervención de diferentes factores predominantemente metabólicos. Constituyen un grave problema de salud pública por su alta frecuencia y los enormes costos sanitarios y sociales. Aproximadamente un 20% de los pacientes diabéticos desarrollaran ulceras del pie en algún momento de su vida. En Argentina se realizan 19 amputaciones diarias en diabéticos. Pero lo mas alarmante es que el 50% va a necesitar una nueva amputación en los próximos cinco años, con una supervivencia solo del 40%. En la provincia de Buenos Aires , se constato que el 76.2 % de las amputaciones no traumáticas corresponden a paciente diabéticos y la mortalidad durante la internación es del 19.6%. 1

Los costos estimados del tratamiento de una ulcera del pie en EEUU en 1.999 era de US 28.000, siendo en otra estudio en Suecia de US 18.000 sin amputación y US 34.000 con amputación. 2

Los costos de una amputación en Argentina pueden llegar aproximadamente hasta 30.000. pesos( hospitalización, cirugía, antibióticos, rehabilitación),resultando mucho mas costosa la amputación que una adecuada prevención y cuando ya esta instalada la ulcera un tratamiento eficaz que permita la cicatrización.

Etiopatogenia

Las lesiones observadas en el pie diabético son la resultante de severos trastornos neuropáticos, vasculares y  ortopédicos habitualmente desencadenadas por traumatismos externos o internos. 1

Cronológicamente, una ulcera es el resultado de:

  1. diabetes mal controlada
  2. existencia de neuropatía (60%)
  3. vasculopatia (20%) o ambas (20%)
  4. traumatismo externo
  5. traumatismo interno (alteración de los puntos de apoyo y modificaciones de la almohadilla plantar)
  6. Lesiones preulcerativas( callo, ampolla, micosis, dermatitis, etc.)
  7. ulceras
  8. infección
  9. necrosis
  10. muerte

Existe una categorización de los grados de riesgo para que se instale un pie diabético:

  1. Alto riesgo
  2. Perdida de sensaciones protectoras (neuropatías).
  3. Ausencia de pulsos pedíos
  4. Deformidades del pie
  5. Historia de ulcera previa
  6. Amputación previa
  7. Bajo riesgo
  8. Ninguno de los ítems previos.

Fisiopatología

El desarrollo de una ulcera en el pie diabético se produce por la acción concomitantes de varios factores. 3

Factor neuropatico

Uno de los principales es el neuropático. Este determina una afectación sensitiva, motora y autonómica del nervio periférico las cuales asociadas, contribuyen a desarrollar una ulcera.

La perdida de la sensibilidad provoca una falla en el pie en  reconocer un traumatismo externo o interno. Por ejemplo el trauma  repetitivo frecuentemente relacionado con los puntos de presión en el pie, puede no ser reconocido, desarrollándose de esta manera una ulcera.

La pérdida de inervación motora de los músculos intrínsecos del pie determina una atrofia muscular que resulta en una deformación de la arquitectura del pie, (deformación en cavo del arco plantar y retracción de los dedos.), lo que causa una presión anormal sobre  la base de las cabezas metatarsianas que así contribuyen a la formación de una ulcera.

La neuropatía diabética, también afecta el reflejo nervioso que depende  de la función normal de la fibra nociceptiva C. La perturbación de la función de esta fibra, afecta la capacidad de la micro vasculatura en responder a  los vasomoduladores secretados por dichas fibras, afectando así la capacidad vaso-dilatadora de la piel. 4

Factor Vascular

La afectación vascular involucra a la micro y a la macro circulación.

En la microcirculación: existe una reducida respuesta vaso dilatadora la cual se produce debido a una reducción de la respuesta vaso dilatadora dependiente del endotelio, de la fibra muscular lisa y del reflejo nervioso como discutimos previamente cuando hablamos de trastornos neuropáticos. La perturbación de la micro circulación esta representada por una disminuida respuesta vasodilatadora al calor,  acetilcolina, (respuestas dependientes del endotelio)  al Nitroprusiato (respuesta que dependen de las fibras del músculo liso) y a la respuesta neurovascular. 5-6-7

Clínica

El dolor domina la escena clínica, es severo, a menudo intolerable, ocurre primordialmente durante a la noche, siendo permanente cuando la presión de perfusión se reduce críticamente. 8

A menudo el paciente duerme con el pie colgando y como consecuencia se desarrolla edema de pie y tobillo, lo cual incrementa la isquemia y el dolor. Este, en general solo es sedado por opiáceos o por analgésicos. El dolor isquémico esta frecuentemente asociado al dolor causado por la neuropatía isquémica. Este ultimo severo, agudo, lacerante, pulsante, en general distal. Es nocturno, paroxístico, con un fondo permanente. La sensación de quemazón es angustiante y hasta el peso de la ropa de cama incrementa el dolor. La atrofia muscular, perdida del vello cutáneo, engrosamiento de las uñas, piel fina brillante, fisurada es el denominador común de la isquemia critica crónica. El color es extremadamente pálido, cianótico, a veces con rubor, cuando el pie esta colgando, y es debido a la dilatación crónica de los vasos pre y post capilares. Las ulceras arteriales comprometen en general los dedos, el talón o los lugares de presión. A menudo se infectan y provocan celulitis y linfangitis ascendente. Típicamente tiene bordes irregulares, la base es pálida, excepto que halla infección o inflamación. Estas ulceras,  deben ser diferenciadas de las de causa venosa, pequeños infartos localizados o ulceras neurotroficas. La gangrena afecta los dedos y frecuentemente el antepié. El mas mínimo trauma como cortarse las uñas, zonas de presión de zapato, puede provocar la formación de una ulcera y conducir a la gangrena.

Examenes complementarios no invasivos

Una variedad de test  arteriales no invasivos pueden ser ordenados. Sin embargo, en presencia de diabetes, todos estos test tienen significativas limitaciones. 7

La calcinosis arterial de la capa media ocurre frecuentemente en pacientes con diabetes, y su presencia provoca arterias no compresibles que determinan índice braquio-tobillo y presiones sistólicas segmentarlas artificialmente altas. Los niveles mas reducidos de calcificación en los dedos del pie, apoyan el uso del registro de presiones sistólicas en los dedos pero su uso esta frecuentemente limitado por la proximidad de las ulceras o lesiones troficas de los dedos  en el sitio donde colocamos el manguito de presión. El registro de las ondas del doppler segmentario y los registros de volumen no son afectados por la calcificación de la capa media pero la evaluación de dichas ondas es fundamentalmente  cualitativa y no cuantitativa. Además, la calidad de dichas ondas es afectada por el edema periférico y la presencia de ulceración excluye una eficaz colocación del manguito de presión. Las medidas de oximetría transcutanea regional, no son afectadas tampoco por la calcinosis de la media, y recientes estudios han enfatizado su seguridad para predecir la cicatrización de las ulceras y niveles de amputación. Sin embargo también tiene limitaciones debido a la ausencia de standardización de los equipos, a la dependencia de los operadores y a una gran “área gris” de valores que realmente limitan su aplicación.

Además las medidas de oximetría transcutanea son mas altas en general en los pacientes con diabetes  que tiene ulceras en el pie cuando se las compara con la no diabética, lo cual aun limita un poco más la capacidad de este test en predecir isquemia.

Por eso aunque este test ha sido muy recomendado para predecir la cicatrización y niveles de amputación en pacientes sin diabetes, un  valor alto puede no correlacionarse con la potencial cicatrización en presencia de diabetes.

A pesar de estas limitaciones, se acepta que una tensión arterial en el tobillo igual o menor de 50 mmHg o en el dedo igual o menor de 30mmHG  traducen una severa isquemia.

Una tensión transcutanea de oxigeno en el dorso de pie menor de 40mm es indicativa que una ulcera no cicatrizara.

Estrategias terapéuticas

La finalidad del tratamiento del pie diabético es el salvataje del pie, es decir, evitar la amputación.

Solo el esfuerzo mancomunado, de un equipo multidisciplinario, puede llevarlo a cabo con éxito.

Los esfuerzos aislados,  por ejemplo, solo la revascularizacion sin la complementación con  otras especialidades son inútiles.

Es insuficiente para el salvataje, solo la revascularizacion del pie isquemico sin el tratamiento adecuado de la ulcera, la infección y las deformidades de la arquitectura del pie provocadas fundamentalmente por la neuropatía. Nosotros vamos a analizar solamente el aspecto de la revascularizacion del pie diabético, haciendo hincapié en el tratamiento endovascular, prioritariamente en el sector infrapatelar.. La clínica del pie diabético se encuadra en los tipo IV-V-VI de la clasificación de Rutherford (dolor de reposo, lesiones troficas, gangrena).

En general, la afectación de la vasculatura del miembro inferior en el pie diabético, es multisegmentaria aunque predomina claramente  el sector infrapatelar. Las lesiones infrapatelares tienen una característica propia que es el compromiso mas frecuente del sector distal de la arteria Poplítea, el tronco Tibio Peroneo y el sector proximal y medio de las arterias Tibiales, dejando en un alto porcentaje de los casos indemne el sector pedal. Figura 1y2 Esto tiene gran importancia en la estrategia terapéutica tanto quirúrgica como endovascular. Desde el punto de vista quirúrgico permite en los casos seleccionados la realización de by-pass Femoro-pedales Figura 3 y con respecto al tratamiento endovascular es también de significativa importancia y excluyente tener un buen “outflow” para obtener una revascularizacion distal exitosa

Figura 1: Predominio de lesiones en Tronco Tibioperoneo, sector proximal y medio de A Tibiales y Peronea Figura 2: Sector pedal indemne. Figura 3: Zona de anastomosis distal de Bypass Pedal.

La revascularizacion quirúrgica ha sido tradicionalmente altamente exitosa en el salvataje del pie diabético. La tasa de permeabilidad quirúrgica del by-pass excede el 70% a 5 años en centros de excelencia en cirugía vascular. 9 La tasa de salvataje del pie a 5 años excede el 80% en dichas instituciones, siendo los resultados más favorables obtenidos utilizando la vena Safena como conducto. 10

Sin embargo, este procedimiento no esta exento de complicaciones, muerte (1,3 a 6%), I.A.M (1,9 a 3,4%),no cicatrizacion de heridas quirúrgicas (10 a30%), edema de pierna (50 a 100%) y tasa temprana de falla del graft (6 a 49%) que requieren reoperación. 11

Tradicionalmente, el pronóstico del by pass ha sido reportado y evaluado en términos de permeabilidad del graft, salvataje del miembro y tasa de sobrevida del paciente.
Goshima y Col, en un estudio retrospectivo, de un único centro, analizaron los resultados intrahospitalarios y alejados de 318 by-pass infrapatelares. Reportan una mortalidad quirúrgica del 0,9% y una tasa de trombosis a 30 días de 3,1%.En las series previas publicadas por el mismo autor, la tasa de salvataje a 5 años fue 91% y la tasa de permeabilidad a 30 días fue del 72%. 12
Sin embargo, estas mediciones según los autores subestiman la morbilidad del paciente y fallan en estimar todo el espectro del tratamiento que se requiere para  restaurar a estos pacientes a su estado premorbido.
Las complicaciones específicas pre-operatorias estuvieron representadas por:
Complicaciones de la herida 11,4%, trombosis del graft 3,5%, IAM: 3,9%, stroke 1,3%, hemorragia 1,3%. 48,9% de los pacientes requirieron por lo menos una reoperación antes de los 3meses, 50% fueron readmitidos antes de los 6 meses y en 54 % las lesiones troficas tardaron mas de 3 meses en cicatrizar.
Nicoloff y col, 13 basados en la experiencia del grupo de Oregon,14 definieron el `pronóstico ideal, como  el que tiene un graft permeable, cicatrización de la herida, no reoperación, buena calidad de vida y de ambulación continua. Esto es algo extremadamente difícil de conseguir y según los autores solo una pequeña fracción (- del 25%) de sus pacientes encontró los criterios básicos.
Desafortunadamente, la cirugía de by pass, habitualmente, solo puede ser ofrecida a un limitado número de pacientes, debido a la dificultad en obtener un adecuado conducto, edad avanzada, gran comorbilidad cardiaca, renal, pulmonar, etc. De esta manera, frecuentemente no se le ofrece el tratamiento más adecuado (revascularización) a quienes realmente más lo necesitan.

La efectividad de la Angioplastia en el salvataje del pie diabético ha sido también bien establecida. No obstante en la literatura,  existe un cierto escepticismo que se expresa en la preocupación  sobre la efectividad del procedimiento y fundamentalmente en los resultados a largo plazo, más si el sector tratado es el infrapatelar. 15-16 Este escepticismo se debe quizás a la ausencia de Trials en gran escala. Si nosotros comparamos en  la literatura los reportes de  by-pass Femoro distal en relación a los reportes sobre Angioplastia, realmente estos últimos son muy escasos.

El concepto fundamental seria que en el pie diabético  como asimismo también en otros pacientes no diabéticos con ulceras que no cicatrizan, la  finalidad del procedimiento de revascularización  debería ser la provisión de la suficiente cantidad de sangre al pie para aliviar el dolor y ayudar a cicatrizar las ulceras.

En general, una ulcera no cicatriza por factores locales (infección, isquemia, stress mecánico ,factores sistémicos, psicológicos(depresión ansiedad ) factores prácticos(localización de la herida ,etc.) 2

La corrección de todos los factores provoca en la practica diaria una tasa de curación de las ulceras a las 12 semanas del 24% de los pacientes y a las 24 semanas del 31%.La cicatrización se produce desde el perímetro hacia el centro .Si la velocidad es de 0,1cm por semana la cicatrización es casi segura, mientras si es menor de 0,06cm por semana no cicatrizara espontáneamente. 2

El concepto actual sobre la revascularización del Pie Diabético es tratar de obtener y mantener una perfusión óptima durante el periodo de cicatrización pues se ha comprobado que una vez curada la ulcera aunque la perfusión retrograde a la situación inicial es raro que la ulcera recidive. Se considera que una vez que la ulcera cicatrizo, los requerimientos de oxigeno para mantener el estado de cicatrización se reducen, de ahí que sean menos dependientes de la permeabilidad del vaso previamente recanalizado.

En muchos servicios en el mundo, la Angioplastia es el procedimiento de revascularización de primera elección para el tratamiento del pie diabético, mencionándose como ventajas en relación al tratamiento quirúrgico los siguientes argumentos:

  1. La población a tratar, tiene habitualmente alto riesgo quirúrgico (añosa, cardiopatía isquémica asociada, EPOC secundario a tabaquismo, compromiso severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal, etc.) lo que contraindica muchas veces en forma absoluta y/o relativa una anestesia general y primordialmente el stress sistémico provocado por una cirugía prolongada, compleja.
  2. La mortalidad de la Angioplastia periférica es muy reducida, en comparación con la cirugía donde oscila entre 1,9% y 15.7%.
  3. La Angioplastia fallida, no excluye un procedimiento de reconstrucción quirúrgica, mientras que la cirugía salvo raras excepciones excluye un posterior tratamiento endovascular.
  4. La revascularización quirúrgica requiere un completo control previo de la infección, lo que en casos complicados, críticos, demora la revascularización. Esto no sucede con la Angioplastia periférica.
    El ambiente de infección local y regional de las ulceras explica la relativamente frecuente infección de las heridas quirúrgicas y de los grafts.
  5. La combinación de una neuropatía sensitivo-motora asociada a la perdida de la respuesta inflamatoria neurogenica y a la disfunción microvascular finaliza en una pierna y pie biológicamente comprometidos lo que interfiere con la cicatrización de las heridas quirúrgicas, frecuentemente largas y múltiples, lo que hace a la evolución de la cicatrización de las mismas lenta y torpida.
  6. La alta frecuencia de calcinosis de la capa media, muchas veces impide una buena reconstrucción arterial y tiene importante incidencia en la baja tasa  de éxito inmediato y mediato en estos casos puntuales.
  7. La localización muy distal de la arteria Pedia necesita de una vena larga, la cual no siempre se puede conseguir excepto que el paciente tenga un buen “inflow” desde la arteria Poplítea o Femoral Superficial distal.
  8. En casos de amputación  parcial, a pesar que en manos experimentadas igual se puede realizar el by-pass pedal, habitualmente se debe implantar el graft en una rama Peronea o Tibial Posterior, que a pesar de ser una técnica adecuada, no brinda frecuentemente la máxima perfusión  como lo hace el by-pass Femoro pedal.
  9. La vena Safena Interna, conducto excluyente, es prioritario conservarla para la revascularización coronaria. Debe recordarse que el compromiso del árbol coronario esta presente en mas del 70% de este tipo de pacientes.  

Angioplastia periférica infrapatelar

Protocolo

Una vez diagnosticada la isquemia por la clínica y los exámenes complementarios no invasivos, se realiza una arteriografía desde la Aorta Abdominal hasta el pie. Debe recordarse que es fundamental hacer proyecciones frontales y laterales y primordialmente realizar angiografía digital a nivel distal para visualizar la presencia y la anatomía de las ramas pedales. 

Es prioritario que el paciente este clínicamente estable, con equilibrio hemodinámico, metabólico, humoral y gaseoso. Debe tratar de conseguirse una hidratación adecuada y en lo posible utilizarse un protocolo de nefroproteccion  para todos los pacientes no dializados:

Debe infundirse suero salino 1500 cc. el día anterior y posterior al procedimiento; en el paciente con creatinina > de 110 Mg./ dl. puede  administrarse Dopamina 2 gamas/ Kg./min. 24 hs. antes y después del procedimiento; en los pacientes con fracción de eyección < de 40%, Furosemide 20 Mg. debe administrarse al comienzo y final de la hidratación. Las muestras de creatinina deben ser adquiridas antes,  inmediatamente después del procedimiento y a las 48 hs. del mismo.

Todos los pacientes deben estar bajo minucioso tratamiento antiagregante plaquetario, administrándose en forma similar a los pacientes con Angioplastia Coronaria, tener una carga previa de 300 mgs. de Clopidogrel y prescribirlo en forma prolongada, por lo menos 6 meses, asociado a ácido cetil salicílico 100/200 mgs/día indefinidamente.

Técnica

Bajo hipnoanalgesia se puede utilizar   como vía de acceso la punción  anterograda de la arteria Femoral Común ipsi lateral.

Si se elige el acceso por vía retrograda controlateral, deben utilizarse introductores largos 6-8 Fr. o catéteres guías coronarios desde 6-8 fr., para usar con catéteres balones de tipo coronario o periféricos de bajo perfil (2-3 Fr.). debe recordarse que el introductor debe ser largo (90-100 cms.) para que pueda llegar lo mas distal posible para que el catéter balón (125 cms) pueda alcanzar a dilatar las lesiones mas dístales de la vasculatura infrapatelar.

En casos de Angioplastia infra poplítea aislada, si predominan las oclusiones, la vía ipsi lateral anterograda es mas apropiada pues permite un mejor apoyo del sistema para recanalizar las obstrucciones totales. Muchos prefieren la vía controlateral para evitar los incidentes y/o complicaciones de la vía de acceso anterograda (hematoma  retro-peritoneal, pseudo  aneurisma) y el efecto no deseado sobre las lesiones dilatadas en los vasos dístales de una compresión femoral prolongada.

La vía controlateral es  mas útil cuando a las lesiones infrapatelares se asocia una enfermedad obstructiva Iliaco-Femoral y/o Femoro-Poplítea la cual debe tratarse para mejorar el”inflow”. En estos casos también pueden utilizarse catéteres balones de 5 Fr. de Shaft con guías de 0035 pulgadas para el tratamiento de dichos sectores vasculares..

Cuanto mas complejo es el caso (lesiones multisegmentarias, predominio de oclusiones y/o estenosis múltiples), lo que sugiere un procedimiento mas prolongado, se debe tratar de tener adecuadamente anticoagulado al paciente. Se debe ser muy precavido en la anticoagulación pues son pacientes con graves perturbaciones reologicas secundarias a la hiperglucemia, infección, isquemia, poliglobulia, etc., que predisponen a la trombosis. Se aconseja, en  procedimientos prolongados controles frecuentes intraprocedimiento del ACT.

Para poder abordar esta compleja patología, es aconsejable y prioritario la utilización de guías 0.014 hidrofilicas, PT2, Cross-it, Ginobi, para poder acceder y remontar fácilmente obstrucciones totales y/o asociadas a estenosis múltiples.

Coincidimos con otros autores que debe tratarse todo tipo de estenosis, es decir largas, múltiples Figura 4, calcificadas y  oclusiones. 17 Figura 5

Figura 4: Lesiones multiples Figura 5: Calcificación de pared arterial

El principal obstáculo para la recanalización es la oclusión completa, calcificada, que no permite el pasaje del catéter balón. 17

Este obstáculo es absolutamente independiente de la longitud y numero de obstrucciones de la arteria. 17

La estrategia antes mencionada, permite una altísima tasa de éxito técnico y una alta tasa de salvataje del miembro.

Faglia y colaboradores fueron capaces de recanalizar por lo menos un vaso hasta el pie en 477 de 487 pacientes quienes no tenían ningún vaso de “run off” hasta el momento de la dilatación. 18

Este resultado se obtuvo con baja morbi-mortalidad, con anestesia local, sin incisiones y con muy corta estadía hospitalaria.

Coincidimos también con otros autores que la recomendación 35 de T.A.S.C.  es restrictiva y consideramos es muy útil tratar de revascularizar cualquier tipo de estenosis u oclusión. Preferimos realizar reconstrucción arterial quirúrgica cuando la terapia endoluminal no es posible o es insuficiente. 17

En nuestra experiencia es imprescindible la utilización de catéteres  balones de muy bajo perfil para la recanalizacion o tratamiento de estenosis criticas calcificadas utilizando balones de 1,5-2.5 mm. de diámetro y una vez predilatada las lesiones usar balones 2.0-3.0-3.5 mm. de diámetro por 100 mm. de longitud.Figura 6

Figura 6: Dilatación Infrapatelar con balón de 2,5mm de diámetro por 100mm de longitud

Este tipo de procedimientos tan complejos y que requieren múltiple manipulación de materiales, predispone a la utilización  de importante volumen de material de contraste, con  el consiguiendo incremento de los riesgos de nefropatia de contraste, repercusión hemodinámica cardiovascular y perturbaciones reologicas. Para evitar estas situaciones, deben utilizarse un equipamiento radiológico con  angiografía digital,  road mapping, material de contraste no iónico o diluido y ser el operador equilibrado y racional durante la intervención.

Quizás, uno de los pasos mas importantes del tratamiento es el control de la vía de acceso, al final del procedimiento. Se debe estar seguro que el        KPTT es normal en el momento de retirar el introductor y efectuar una compresión muy prolongada, a veces dejar un Fémoro stop, con la seguridad de estar realizando una compresión parcial de la arteria. Son primordiales los controles hemodinámicos en la primeras horas intentando descartar un sangrado lento retroperitoneal, lo  que en este tipo de pacientes tan frágiles, puede provocar dramáticas consecuencias hemodinámicas.

Resultados

Dorros y col comunicaron su experiencia en el tratamiento de 284 pacientes consecutivos con isquemia crítica crónica. El éxito técnico para la Angioplastia Tibio-Peronea fue 95%.Se tuvieron que dilatar 333 estenosis del “inflow” ipsilaterales para poder dilatar exitosamente 486(92%) de 529 lesiones Tibioperoneas.19

215 de 221 pacientes fueron seguidos clínicamente por 5años, realizándose by-pass en 8%, amputaciones altas en 9%(91% de tasa de salvataje del miembro)

Faglia y col comunicaron una de las mayores casuísticas de la literatura sobre la Angioplastia  como primera elección de revascularización en un serie consecutiva de 1191 pacientes diabéticos con diagnostico de isquemia critica crónica tratados entre Enero 1999 y Diciembre 2003. 17

La Angioplastia fue realizada en 993 pacientes (83,6%) y no fue posible en los restantes 195(16,4%) debido a la oclusión completa del vaso que no permitió el pasaje del balón.

Las estenosis severas  Iliaco-femoro-popliteas estuvieron presentes en 67 pacientes (6,7%), exclusivamente en el sector infrapopliteo en 316 pacientes (31,8%) y en ambos en 610 pacientes (61,4&) De 993 pacientes tratados con Angioplastia, en 983 se consiguió por lo menos 1  arteria permeable que alcance el pie.

17 pacientes (1,7%) sufrieron una amputación mayor. Amputaciones menores se realizaron en 478 pacientes: amputación del dedo en 55 pacientes (6,0%), amputación de Ray en 232(23,4%) y transmetatarsal en 191(19,2%) Hubo 1 muerte y 33 complicaciones no fatales. Hubo 87 reestenosis clínica. En estos pacientes se pudo exitosamente repetir la Angioplastia en 70 (80,5%) pacientes. La tasa de permeabilidad secundaria a  5 años fue 88%.En el seguimiento 12,0% de los pacientes fallecieron, a una frecuencia de 6,7% por año.

En el seguimiento alejado (97,8%), observaron 112(11,3%)  episodios de reestenosis clínica en 87 pacientes (8,8%). 1 episodio ocurrió en 72 pacientes, 2 episodios en 9 pacientes, 3 episodios en 3 pacientes, 4 episodios en 2 pacientes, 5 episodios en 1 paciente.
Nuestra experiencia con Angioplastia de pacientes portadores de Isquemia Critica Crónica comenzó en 1982. Desafortunadamente, no formamos parte de un grupo interdisciplinario de tratamiento integral de este tipo de pacientes, por lo que el análisis del seguimiento alejado  de los mismos no considere tradujera cual hubiera sido la real evolución de los mismos a largo plazo. .Por lo tanto, examinamos nuestra experiencia mas reciente, para evaluar también la trascendencia en los resultados inmediatos de la nueva tecnología y devices.
Analizamos, una población consecutiva, desde Enero/2003 a Mayo / 2005 seleccionada, de 31 pacientes, portadores de Isquemia Critica Crónica, reportando los resultados intra hospitalarios.
Se incluyeron pacientes con todo tipo de lesiones (estenosis múltiples, largas calcificadas, en vasos pequeños, oclusiones, largas, calcificadas) excepto aquellos pacientes, en los cuales no  se visualizaba un vaso Pedal, permeable, sin lesiones significativas, que asegurara un buen “outflow”.

Se estudiaron 31 pacientes, con predominio del sexo masculino 21 (67,7%), añosos, media 70 años (50-90), con 20 (64%) con Pie Diabético, y significativa tasa de Insuficiencia Renal. 7 (22,6%).

Todos los pacientes (100%) tenían dolor de reposo y 21 Pts (67,7%) lesiones ulceronecroticas.

Resultados

DATOS CLINICOS: 31 pacientes
Hombres 21 (67,7%)
Mujeres 10 (32,3%)
Edad 70ª (50-70)
Pie Diabético 20 (64,5%)
Ins, Renal 7 (22,6%)
H. Arterial 18 (58,1%)
Tabaquistas 10 (32%)
A:T:C previa 1 (3,2%)
C:R:M:previa 3 (9,7%)
A:T:P: previa 4 (12,9%)

Indicaciones
Dolor de Reposo 31 (100%)
Lesiones Ulceronecroticas 21 (67,7%)

Se realizo Angioplastia a 15 (48,4%) arterias Suprapatelares  para poder obtener un buen “inflow” y dilatar lesiones en 18(58,1%) arterias infrapatelares. Se trataron predominantemente Estenosis en relación a oclusiones. Se colocaron 5 stents (2 infrapatelares).

ANATOMIA LESIONAL
Arterias Dilatadas.
Iliacas, 6 (19,4%)
Femoral Sup. 20(64,5%)
Poplítea Supra: 8 (25,8%)
Poplítea Infra: 2 (6,5%)
T. T. Peroneo: 10 (32,3%)
T: Anterior: 5 (16,1%)
T. Posterior 4 (12,9%)
Peronea 8 (25%)
Lesiones.
Estenosis: 63 (93,5%)
Oclusiones: 5 (7,3%)

Hubo un Éxito Técnico en 31 Pts (100%).El éxito Clínico (desaparición o significativa reducción de la intensidad del dolor) se obtuvo en 29pts (93%).

No se produjeron complicaciones mayores intrahospitalarias .Hubo 3 hematomas en la zona de punción, que no necesitaron transfusión y 1 seudoaneurisma que se resolvió con compresión manual bajo visualización ecográfica. Quizás el alto porcentaje de éxito técnico se explique por el bajo numero de oclusiones tratadas, a pesar, sin embargo, que en la mayoría de los casos las estenosis, eran difusas, segmentarlas, múltiples. (Ver video 1 y video 2 )

CASO 1

Diagnóstico: Obstrucciones severas, difusas de femoral superficial.
Oclusión de arteria poplítea y tronco tibioperoneo con arteria peronea como único baso que alcanza el sector distal.

Final: Dilatación de obstrucciones de arteria femoral superficial, recanalización de arteria poplítea y tronco tibioperoneo con perfusión de la arteria pedia por comunicante que le brinda la arteria peronea.

CASO 2

Diagnósticos 1 y 2:Severas obstrucciones de arteria femoral superficial; oclusión proximal de ambas arterias tibiales, obstrucciones severas del tronco tibioperoneo, oclusión peronea (5 cm).

Final: Dilatación de arteria femoral superficial y tronco tibioperoneo, recanalización de la arteria peronea

ANGIOPLASTIA Sectores vasculares
Infrapatelar Aislada 3 (9,7%)
Suprapatelar aislada 13 (41,9%)
Supra-infrapatelar 15 (48,4%)
Infrapatelar: 1 vaso; 7(22,6%),2 vasos: 9 (29%), 3 vasos: 2 (6,5%)
Stents 5 (2 infrapatelar)

En nuestra experiencia, los resultados intrahospitalarios son congruentes con los de otros autores, concluyendo que el tratamiento endovascular en la Isquemia Critica Crónica del paciente Diabético y no Diabético, es posible, seguro, con alta tasa de éxito técnico y clínico y muy reducido porcentaje de complicaciones.

Técnicas y Dispositivos de Alternativa Utilizados en la Angioplastia de Salvataje del Pie Diabético

Los nuevos materiales (guías y balones de bajo perfil) utilizados en la Angioplastia convencional infrapatelar, explican la alta tasa de éxito técnico de este procedimiento. Sin embargo, la gran incidencia de estenosis múltiples u oclusiones largas en arterias pequeñas con paredes muy calcificadas, provocan a veces problemas técnicos desafiantes para resolver el cardiólogo intervensionista.

A este problema se asocia la significativa incidencia de reestenosis que presentan estos pacientes. Para tratar de solucionar estos obstáculos, se han investigado nuevas técnicas y devices.

Angioplastia Subintimal

Esta técnica que fue descripta por Boulia en 1987, intenta la recanalización de un segmento arterial ocluido vía un plano de disección subintimal Figura 7 que es subsiguientemente dilatado con balón. De este evento nace la técnica de Angioplastia subintimal que ha permitido el tratamiento de oclusiones largas, inadecuadas para Angioplastia Transluminal convencional y ha ampliado las indicaciones de manejo endovascular. 20 Vraux y colaboradores reportaron un 78% de éxito técnico en oclusiones de vasos tibiales en 40 pacientes con isquemia crítica crónica.

El éxito clínico fue del 68% y las complicaciones ocurrieron en 12,5%. La tasa de salvataje y sobrevida fue 81 y 78% respectivamente al año. Hynes y colaboradores compararon en 137 pacientes con isquemia crítica crónica, la mitad de los pacientes tratados con Angioplastia subintimal y la otra con by-pass Femoro Poplíteo. 21 Refirió un éxito técnico del 100% para la Angioplastia subintimal de la arteria Femoral Superficial y un salvataje del miembro de un 97%. No encontró diferencias estadísticamente significativas entre la Angioplastia subintimal y el by-pass Femoro Poplíteo. Lazaris y col compararon esta técnica en pacientes diabéticos y no diabéticos portadores de isquemia crítica crónica. Reportan 99 pacientes consecutivos, 112 miembros inferiores, 33 diabéticos. 22 El éxito técnico global fue89% (diabéticos 81% vs. 93% en no diabéticos p=0.05), complicaciones 8% (16,7% en diabéticos vs. 3,9% en no diabéticos p=0.03)El éxito clínico a 12, 24 y 36 meses fue 74%, 72% y 65% en no diabéticos y 69%, 63% y 54% en diabéticos p=0.17.

Figura 7: Guía progresando en el plano subintimal

Aterectomia-Laser

La aterectomía rotacional no ha sido una alternativa ideal para la mayoría de los pacientes con isquemia crítica crónica pues los debris embolizados pueden comprometer el run-off distal y los resultados de los diferentes reportes han sido desilusionantes.

El "debulking" con excimer láser es una buena alternativa a la Angioplastia convencional con balón pues evita el trauma de la pared arterial y las disecciones limitantes del flujo en estas pequeñas arterias. [20] El Laci Trial, estudio 25 miembros inferiores en 23 pacientes con Rutherford clase 5-6. Este estudio combino la Angioplastia asistida por láser de arterias Tibiales y Femorales (1/2-3.1 lesiones por miembro) con Stenting bail out en 41 % de los pacientes. [20] La cicatrización de las heridas fue obtenida en el 89% de los casos y la tasa de salvataje libre de by-pass fue 70% a los 6 meses.

Stents

Los nuevos stents balón expandible de muy bajo perfil (tipo coronario) pueden ser utilizados pero a nivel infrapatelar están propensos a compresión externa y tiene alta tasa de reestenosis y reoclusion. figura 8 Se utilizan predominantemente en casos de complicaciones (disecciones oclusivas que ponen en peligro el éxito del procedimiento y la viabilidad del miembro inferior sin opciones quirúrgicas.

Figura 8: Oclusión margen proximal stent Tibial

Feiring y col reportan 82 pacientes sometidos a Stenting infrapatelar por isquemia critica crónica, 82 pacientes (92 miembros inferiores), todas las lesiones eran grado III y IV de la clasificación de Rutherford. El éxito técnico fue del 93% (86 de 92 miembros inferiores) y 94% de todos los pacientes. (90 de 96) Una vez que la guía cruzo la lesión en todos los casos se pudo restablecer el flujo lineal al pie (100%). En los primeros 30 días no tuvieron muertes, amputaciones u otra cirugía no planeada. La tasa de salvataje al año fue de 96%.

Los autores concluyeron que es un procedimiento seguro y efectivo, con resultados que se mantienen en el tiempo y es una buena alternativa de tratamiento con respecto a la Angioplastia con balón y a la cirugía [23].

Los stents re-absorbibles han estado siendo investigados exhaustivamente tratando de obtener un soporte mecánico transitorio, evitando que su prolongada implantación fuera un disparador potencial de reestenosis tardía, tratando de minimizar los mecanismos fisiopatologicos de reestenosis. Patrick Peeters y colaboradores [24-25], reportan el seguimiento a 6 meses de un nuevo stent re-absorbible (construido de aleación de magnesio) para el tratamiento de lesiones infrapopliteas en 20 pacientes con isquemia critica crónica. Los autores reportan un éxito angiografico del 100% que se mantiene a los 6 meses. La permeabilidad primaria a 6 meses fue del 78.9%. Hubo un caso de amputación con una tasa de salvataje del miembro inferior del 94.7%.

La evaluación con ultrasonido realizado post procedimiento y a 1 mes y las imágenes de la resonancia magnética, claramente confirmaron el proceso de reabsorción en marcha del stent.

Los autores ratifican la seguridad del procedimiento y brindan evidencia sobre la significativa performance clínica del device.

Biamino y colaboradores reportaron los datos del estudio Perseus, que trato de demostrar la factibilidad y seguridad del stent reabsorbible (Igaki-Tamain), un stent construido de poli-L-láctico reabsorbible entre los 6-12 meses. Reportan un éxito técnico del 100% 45 pacientes implantados los stents en arterias femorales [26].

La reestenosis en 6 meses fue del 30% con una tasa de permeabilidad secundaria del 91% a 9 meses. Considerando la alta tasa de reoclusión de los bare-stents a 12 meses (mas del 50%) Biamino y colaboradores 27 presentaron un reporte con los resultados del tratamiento con stent con droga de una población de 60 pacientes consecutivos enrolados en un registro prospectivo no randomizado, reportando la implantación en 30 pacientes con lesiones infrapatelares de un stent recubierto de Tacrolimus (3.0-3.5 mm. de diámetro, 16 mm. de longitud, máximo 2 stents/pacientes) comparándolos con un grupo de 30 pacientes con bare-stent.

No hubo diferencias en la reestenosis a 6 meses (60, 9% versus 56 5% con los bare-stents). Mas recientemente, el grupo de Biamino 27 reporto estar investigando en un Registro prospectivo, no randomizado, a 60 pacientes (30 con stents recubiertos de Sirolimus vs. 30 pacientes con bare-stents) con lesiones infrapopliteas. Todos los pacientes fueron tratados con un stent de 33mm de longitud.

Terapia Génica y Transplante de Células

Loa avances en la tecnología de los catéteres, la identificación genética y la biología celular podrían proveer nuevas opciones de tratamiento en los pacientes con Isquemia Critica de Miembros Inferiores que no son candidatos a los procedimientos Standard de revascularización. Los estudios en animales y recientes resultados en humanos sugieren que la administración de factores de crecimiento o genes reguladores y el transplante de células progenitoras podrían proveer nuevas opciones terapéuticas para inducir angiogenesis terapéutica [28].

Consideraciones Finales

Cuando el intervencionista encara el tratamiento del pie diabético isquémico, debe comprender que su labor es solo un gesto terapéutico interdependiente de otras terapéuticas multidisciplinarias, previas, concomitantes y posteriores a su intervención.

Una vez decidida la revascularización es necesario realizar un estudio angiografico optimo, en primera instancia, para decidir según la anatomía angiográfica lesional, que procedimiento terapéutico (quirúrgico o endovascular?) es el más adecuado.

No debe olvidarse de realizar diferentes proyecciones radiológicas especialmente a nivel infrapatelar (frontal- lateral) y primordialmente utilizar la sustracción digital para la visualización de los vasos pedales.Recordar que la Angioresonancia Magnética es un excelente medio de diagnostico de imágenes, cuando la angiografía digital fracaso en visualizar los vasos pedales.

No se debe realizar el procedimiento sin el adecuado apoyo clínico que prepare convenientemente al paciente, y realice un estricto control clínico intra y posprocedimiento.

El intervencionista debe ser criterioso y cauto en la elección del mejor acceso vascular, disponer de los mejores materiales (guias, catéteres, stents, etc.), secreto del éxito en la recanalización o dilatación de oclusiones y/o estenosis segmentarias o múltiples, ser cauto con la cantidad de material de contraste utilizada, con la anticoagulación y volumen de líquidos administrados. Es fundamental intentar un procedimiento rápido y limpio tratando de limitar al máximo en la medida de sus posibilidades la perdida de sangre.

Todas estas consideraciones son vitales para evitar potenciales complicaciones en pacientes que habitualmente son añosos, diabéticos, con insuficiencia renal establecida o potencial, con cardiopatías conocidas o establecidas pero no diagnosticadas y con compromiso frecuente de múltiples territorios vasculares.

El intervencionista debe conocer que la finalidad del procedimiento a realizar, es proveer la suficiente cantidad de sangre al pie, para aliviar el dolor, y por el tiempo máximo necesario, para permitir la cicatrización de las heridas.

Se debe emplear un protocolo de revascularización que trate todo tipo de obstrucciones sin importar el número, longitud ni localización de las mismas. Como opción de mínima debe intentar recanalizarse por lo menos 1 vaso que alcance hasta el sector distal para ayudar a formar el arco plantar.

Con relación a técnicas alternativas de tratamiento endovascular, consideramos que la Angioplastia Subintimal puede ser útil cuando la técnica convencional fracasa. Sin embargo pensamos debe ser utilizada por un operador experimentado, con una curva de aprendizaje previa, conocedor de las limitaciones del método, que potencialmente puede provocar complicaciones graves, con agravamiento consiguiente del cuadro clínico.

El Stenting solo aconsejamos usarlo en situaciones bail out (disecciones oclusivas, estenosis residuales significativas, etc).

Las técnicas de debulking y el Láser han tenido en general resultados desilusionantes, pero en centros que la poseen pueden ser de utilidad como técnicas de apoyo primordialmente en oclusiones largas, en vasos calcificados, cuando la técnica de balón fracaso.

La experiencia acumulada en diferentes centros durante los últimas 2 o 3 años claramente indica que quizás la aplicación mas importante del Excimer Láser es, por su efecto debulking, en la enfermedad vascular difusa periférica asociada con la isquemia critica crónica. Esta técnica en la enfermedad vascular periférica compleja esta asociada a una tasa de salvataje del miembro inferior tan alta como 95%.

La Crioterapia y la terapia Ultrasónica siguen bajo investigación y los reportes en la literatura presentan poblaciones reducidas y resultados confusos.

Si todas estas consideraciones previas son casi excluyentes para obtener un resultado final exitoso, aun igual o más importante es realizar un minucioso y excelente seguimiento clínico, cuya finalidad es el diagnostico precoz de una reestenosis que permita un tratamiento electivo, evitando realizarlo con isquemia establecida y amenaza de la viabilidad, lo que reduce en forma significativa el éxito de la reintervención.

Inmediatamente después del alta, todos los pacientes deben ser seguidos en forma muy cercana hasta la completa cicatrización de sus heridas.

La reestenosis se sospecha clínicamente por la reaparición del dolor o la úlcera.
Ante la sospecha clínica debe realizarse Eco Doppler Color y TcPo2.

Dentro de las mediciones que brinda el Eco-Doppler, el índice braquio-tobillo tiene poco valor en la evaluación de los diabéticos pues la rigidez de las arterias por la calcicosis de la media provoca que el registro de presiones sea en muchos casos superior al real, brindando datos inexactos. La detección de las presiones no permite detectar el 30-60% de las reestenosis en los pacientes diabéticos [29].

El Eco-Doppler-Color predice mejor los comienzos del fallo de un graft o una reestenosis. Mide la presión sistólica pico obtenida en el punto más estenótico; cuando la velocidad es menor de 45cm/seg. es probable la lesión se este reestenosando o el injerto no funcione adecuadamente. El método actual de evaluación se basa en la identificación inicial por el Eco-Doppler de aquellas zonas con velocidad aumentada que se identifican como "aliasing"; a continuación se registra la velocidad sistólica pico en ese sitio. Luego se realiza el mismo registro 2-4cm previo a la lesión y se efectúa el calculo del coeficiente de velocidad. Los valores por debajo de 2 se considera corresponden a obstrucciones de 50% o mayores, 3-4 corresponderían a obstrucciones del 75% o mayores [29].

La exactitud de esta técnica se aproxima al 95% con tendencia a sobrevalorar la severidad de la obstrucción.
Se sugiere realizar este control a los 3-6 meses, salvo algún evento intercurrente [29].

La TcPo2 es considerada por muchos el mejor método de registro para el seguimiento, a pesar que como se menciono previamente tiene algunas limitaciones, más aun en diabéticos. Si la Tcpo2 empeora significativamente (se reduce 15% con respecto a la inmediata posprocedimiento) y los datos del Eco-Doppler son congruentes el paciente se deriva a Angiografía [7].

En los casos de Reestenosis Asintomática, no se deriva a Angiografía y se continúa solo con control clínico.

Como conclusión, es indudable que el tratamiento del paciente con Pie Diabético en el futuro, debería ser realizado solamente por centros o equipos dedicados exclusivamente a ellos. Estos equipos han reducido la tasa de amputaciones en aproximadamente un 50%, con las importantes implicancias sociales y económicas que ello significa.

La tendencia actual, a la que adherimos en nuestro servicio, es a realizar la Angioplastia como el método primario, electivo, de revascularización, por ser una terapéutica segura, eficaz, con alta tasa de éxito técnico y clínico, muy baja morbimortalidad, alta a las 24 horas, moderada tasa de reestenosis clínica,, quizás mas elevada reestenosis asintomática que habitualmente no requiere tratamiento.

La cirugía de revascularización es nuestra segunda opción, en centros de experiencia es un excelente y reconocido método de tratamiento y apelamos a él cuando no se puede obtener la recanalización de por lo menos 1 vaso que alcance el pie y/o en caso de complicación.

Consideramos, que con la tecnología actual, es un deber ético, tratar los pacientes con pie diabético, usando un agresivo protocolo de revascularización endovascular o quirúrgico, en un esfuerzo de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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Autor: Dr. Álvarez Iorio Carlos

Fuente: Congreso Virtual de Federacion Argentina de Cardiologia (Cardiologia Intervencionista)

Ultima actualizacion: 17 de Noviembre de 2005

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