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18 de enero del 2019

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Utilidad de los antagonistas de los receptores IIB-IIIA en la angioplastía coronaria

Los receptores IIB - IIIA son glucoproteínas de la membrana plaquetaria que constituyen la mas importante y principal vía final común de la agregación plaquetaria, y por lo tanto de la formación de trombo, responsable de la casi totalidad de los síndromes coronarios agudos.
La activación plaquetaria se produce en respuesta a diversos estímulos, entre ellos la trombina (agente protrombótico mas potente del organismo), las catecolaminas, serotonina, bradikinina, adp, colágeno, etc. Cada uno de estos agonistas (estimulantes plaquetarios) produce la activación plaquetaria por caminos metabólicos independientes de modo que es posible bloquear cada uno de ellos sin afectar los restantes. Estas vías metabólicas terminan en un efector final común, el receptor de membrana IIB - IIIA de la plaqueta sanguínea destinado a la unión con otros receptores IIB - IIIA de otras plaquetas mediante los puentes de fibrinógeno. Estas propiedades explican que los antiagregantes que actúan esencialmente por interferencia de una única vía metabólica, como la aspirina y la ticlopidina o clopidogrel, sean incapaces de producir una inhibición (antiagregación) plaquetaria completa.
En cambio los antagonistas plaquetarios de los receptores IIB - IIIA pueden afectar la agregación plaquetaria independientemente del estimulo actuante o de la vía metabólica utilizada y por esta razón pueden generar un mayor grado (mas completo) de inhibición plaquetaria con respecto a las clásicas drogas antiagregantes como son la aspirina, ticoplidina y clopidogrel. De allí que los antagonistas IIB - IIIA son el grupo de drogas antiplaquetarias mas potentes disponibles en la práctica clínica para combatir los síndromes coronarios agudos.

Durante la angioplastía las complicaciones trombóticas son habituales a causa de la disrupción del endotelio ocasionada por el procedimiento y otros mecanismos. Es así que con el advenimiento de estas drogas nuevas y potentes anti IIB - IIIA (reopro (abciximab)) se realizaron numerosos trabajos a gran escala randomizados, prospectivos, multicéntricos, doble ciego y con grupo placebo - control para evaluar los beneficios del empleo de estas drogas como terapéutica adyuvante de la angioplastía en la reducción de eventos clínicos como muerte, infarto no fatal, isquemia recurrente y necesidad de revascularizacion.

Trabajos clínicos con antiplaquetarios IIB-IIIA en engioplastía coronaria

Nombre del trabajo Droga Bibliografía
Epic Abciximab (reopro) N engl j med 1994 330:956
Rapport Abciximab (reopro) Circulation 199898:734-741
Epilog Abciximab (reopro) N engl j med 1997 336:1689
Neuman Abciximab (reopro) Circulation 199898: 2695-2701
Capture Abciximab (reopro) N engl j med 1997 349:1429
Epistent Abciximab (reopro) N engl j med 1998 352:87
Impact ii Eptafibatide (integrilin) Lancet 1997 349:1422
Restore Tirofiban Circulation 1997 96:1445

Estos trabajos clínicos que han demostrado (medicina basada en la evidencia) el beneficio clínico de estas drogas empleadas en el campo de la cardiología intervencionista.
Es por ello que la FDA ha aprobado el uso de estas drogas en los síndromes coronarios agudos, especialmente en aquellos con indicación electiva de angioplastía transluminal percutanea.

La información derivada de los resultados de estos trabajos indica que en los pacientes sometidos a una angioplastía el agregado de estas drogas al tratamiento habitual con aspirina y heparina generan un beneficio.
Es decir que existe evidencia clínica en cardiología que apoya el empleo de reopro (abciximab) u otros anti IIB - IIIA, en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una angioplastía coronaria.
Particularmente en la población de alto riesgo clínico como los pacientes con infarto agudo de miocardio, angina instable de alto riesgo e infarto no q y en angioplastías coronarias electivas en las que se observa pre o intraprocedimiento imágen angiográfica de alto riesgo como por ejemplo: imágen de trombo, disección, etc.
Los exitosos resultados en la angioplastía coronaria obtenidos con un tratamiento antiplaquetario mas enérgico y potente que la aspirina confirma la hipótesis que postula que la función plaquetaria desempeña un papel decisivo en la génesis de las complicaciones de este procedimiento.

En conclusión, el tratamiento antiplaquetario es fundamental para una angioplastía coronaria exitosa.
La aspirina sigue siendo el tratamiento estándar.
Las tienopiririnas (clopidogrel, ticlopidina) son una buena alternativa terapéutica y tienen acción sinérgica con la aspirina, habiendo sido esta asociación fundamental en la prevención de la trombosis sub - aguda del stent.

Las drogas anti IIB - IIIA han disminuido la incidencia de isquemia recurrente en las angioplastías coronarias electivas y emergentes (infarto agudo de miocardio), pero si mejoran la tasa de reinfarto o muerte no ha podido ser establecido.

Esta medicación puede ser útil en las lesiones que contienen trombo mejorando el éxito inicial del procedimiento lo que justificaría su uso pero no se ha demostrado beneficio a largo plazo.

Los inhibidores anti IIB - IIIA de pequeña y gran molecula (eptifibatide y clopidogrel) tienen diferencias farmacodinámicas y en su costo pero no hay estudios randomizados que demuestren ventajas de una sobre otra.

Existen dos estrategias para su utilización:
1.- En la intervención coronaria (angioplastía) donde el abciximab aparece como el mas eficaz.
2.- Para estabilizar los síndromes coronarios agudos en la unidad coronaria en pacientes con estrategia invasiva temprana, donde por su farmacodinámia y costo son mas utilizadas las drogas anti IIB - IIIA de pequeña y gran molécula.

Autor: Dr. Alejandro Alvarez Iorio

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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