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20 de marzo del 2019

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La Angiografía en el Trauma Cardiovascular I

El trauma vascular tiene una variabilidad muy importante en cuanto a etiología, localizaciones, magnitud o severidad, consecuencias para el paciente, etc., por lo que abordaré el rol que ocupa la angiografía diagnóstica y terapéutica de una manera sintética, que permita al lector tener una visión global del tema y de las actuales indicaciones, con orientación al manejo práctico del paciente, sea en el ámbito de la emergencia, urgencia o cuidados críticos.

Los traumas vasculares se producían, en su gran mayoría, en medio de conflictos militares hasta avanzado el Siglo XX. Actualmente, en nuestro país, la violencia civil, los accidentes de tránsito y los laborales son sus principales causas.

El trauma o injuria arterial importante se nos presenta con dos grandes manifestaciones clínicas:

Aproximadamente un 10 % de las injurias vasculares mayores pueden tener pulsos distales presentes y casi normales, especialmente en los traumatismos penetrantes.

En la actualidad, la mejoría de los equipos, instrumental y medios de contraste mantienen a la angiografía como un método de diagnóstico de primera elección y además, el desarrollo de nuevas técnicas de cateterismo han alejado al método de su rol exclusivamente diagnóstico y lo insertan dentro de las múltiples opciones terapéuticas: el tratamiento endovascular del trauma vascular.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes traumatizados tienen un predictor muy importante de injuria arterial mayor: el estado del pulso periférico.

Es importante recordar, ante todo traumatizado, que una injuria arterial mayor se encuentra en:

Obviamente, la conducta ante un traumatismo de un miembro con ausencia de pulso dependerá de la gravedad de la isquemia en el momento del examen:

Si el paciente presenta isquemia severa del miembro, lo aconsejable será la exploración quirúrgica inmediata.

Por el contrario, si la isquemia no es severa, la angiografía es imprescindible para el mejor diagnóstico y tratamiento posterior.

Ante un pulso disminuido, la conducta inicial debe ser la angiografía sin demoras.

En los casos de pacientes con fracturas o traumatismos penetrantes con pulso normal, hay que buscar signos secundarios de injuria vascular:

Signos de Hemorragia:

Signos de Isquemia:

Signos de Flujo Arterial Alterado:

Signos de Injuria de estructuras estrechamente relacionadas:

Estos Signos Secundarios de trauma vascular son indicación de angiografía urgente.

Ejemplos de conductas a seguir ante determinados cuadros clínicos:

HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS EN EL TRAUMA VASCULAR:

Oclusión: Es el hallazgo más frecuente. Puede producirse por sección completa o incompleta del vaso, que se ocluye además con un trombo o por un desgarro de la capa íntima, al que se le agrega una trombosis secundaria. La imagen angiográfica de ambos mecanismos es prácticamente idéntica y es la que se presenta en la mayoría de los casos que terminan en una amputación. Ante este significado pronóstico de una imagen de estas características, la angiografía nos proporciona información valiosa para planear un tratamiento quirúrgico o endovascular y evitar la pérdida del miembro: localización precisa de la lesión, extensión proximal de la trombosis, presencia o ausencia de circulación colateral y ausencia o presencia (y en este caso, nivel de aparición) de reconstitución del flujo distal, presencia o ausencia de extensión distal de la trombosis, etc.

Defectos de Llenado: Los defectos de llenado en el trauma vascular de mayor relevancia son los trombos y los flaps intimales (daño de la capa íntima). Por efecto del traumatismo, la presencia artefactos o falsas imágenes es relativamente frecuente, pero el hemodinamista entrenado los diferencia con facilidad.

Pseudoaneurismas: la presencia de un pseudoaneurisma es un hallazgo que puede ser precedido por la clínica, si el mismo es grande y accesible al examen, o su sospecha puede haber sido advertida por una ecografía o confirmada, como por la ecografía doppler. El mayor problema de los pseudoaneurismas somos los médicos, ya que estos pacientes tienen, generalmente, pulsos distales normales y, por ello, su sospecha o presunciones firmes desde la clínica sólo se establecen si pensamos en su posibilidad y examinamos correctamente al paciente.

Desde el estricto punto de vista de las imágenes probables en cuanto a la capa de la arteria afectada, podríamos decir que los flaps intimales son patrimonio del daño de la capa íntima, los pseudoaneurismas del daño que involucra la capa media y que el daño transmural del vaso produce tres tipos básicos de imágenes: extravasación libre, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas.

La extravasación libre (que presenta signos clínicos acompañantes de hemorragia aguda en un 25 a 65 % de los casos) puede apreciarse a lo largo de planos de unión de tejidos blandos, pudiendo manifestarse como imágenes de "llama de vela" o "pluma" o bien como una impregnación de medio de contraste no muy bien definida en una masa ocupante de espacio como un hematoma pulsátil o falso aneurisma. El hematoma, en estos casos, se caracteriza por una imagen que revela un cuello estrecho, márgenes o bordes suaves, que se llena lentamente por el contraste (diluido en la sangre), con un drenaje lento del mismo y evidencia un marcado desplazamiento vascular alrededor de un halo avascular (trombos, en su mayoría).

Las fístulas arteriovenosas son de rara presentación en el trauma agudo, excepto en las puntuales situaciones en que una arteria y una vena son puestas en comunicación directa por una agresión simultánea (herida de arma de fuego, elemento punzante, maniobras médicas quirúrgicas o percutáneas, etc.). Generalmente, se evidencian en la evolución a largo plazo. Entonces, se pueden ver aumentos considerables de los calibres de las arterias y venas involucradas, debido al hiperflujo crónico. Si esta situación persiste a largo plazo (más de dos años, por ej.), se produce un proceso degenerativo de las capas medias, tanto de la arteria como de la vena. Son vasos propensos a la arteriosclerosis precoz.

La angiografía alejada puede mostrarnos, luego de un traumatismo importante, dos grandes tipos de fístulas arteriovenosas: las únicas (donde una arteria se comunica con una vena) y las múltiples o shunt arteriovenoso regional (múltiples fístulas arteriovenosas dentro de un extenso territorio de tejidos blandos contusos e isquémicos).

Estrechamiento Arterial: Esta manifestación angiográfica tiene dos grandes variantes, a saber: a) el estrechamiento difuso y largo y b) los múltiples estrechamientos cortos (en "pilas de monedas").

El estrechamiento difuso y largo de la luz vascular puede estar representando tres entidades, en conjunto o por separado: espasmo arterial, compresión extrínseca o la presencia de un hematoma subintimal. Si bien esta manifestación angiográfica de injuria vascular puede representar una amenaza, su evolución suele ser relativamente benigna, a menos que se presente asociada a un síndrome compartimental. Dicho síndrome debe ser sospechado rápidamente en los pacientes politraumatizados o en estado comatoso en los que se detecte flujo arterial lento y no se visualicen las ramas musculares vecinas de pequeño calibre, debiendo ser tratados de forma urgente mediante fasciotomía para evitar la injuria isquémica irreversible.

Las imágenes de múltiples segmentos arteriales cortos estrechados, en forma de "pila de monedas", se diferencia de otras patologías porque la transición entre el segmento de calibre normal y el segmento de calibre reducido es abrupta, si bien el flujo está conservado. Su traducción patológica en el trauma vascular no es bien conocida, pero se suele ver en pacientes con injuria extensa y severa de partes blandas, por lo que puede estar ocultando una injuria vascular mayor que puede expresarse más adelante. La diferencia con los "falsos positivos" conocidos como "stationnary waves" consiste en que, en esta última manifestación angiográfica, el calibre de los segmentos "normales" está conservado y la transición entre uno y otro segmento es suave.

RIESGOS DE LA ANGIOGRAFÍA:

Un procedimiento de angiografía diagnóstica tiene hoy en día una mortalidad extremadamente baja, que no supera el 0.025 %. De esas raras muertes relacionadas con la angiografía, el 43 % se debe a disección aórtica, ruptura de un aneurisma o eventos cardíacos. Dado que la edad promedio de los pacientes que son referidos por presentar trauma vascular es de 32 años, la incidencia de patología previa de la aorta o cardiopatía es muy baja, por lo que es esperable que dicha mortalidad relacionada con el procedimiento sea aún menor en la angiografía del trauma.

La morbilidad relacionada con el método es igualmente baja, no superando al 5 % de los pacientes:

Obviamente, estas cifras se refieren a los centros debidamente equipados y que cuenten con operadores acreditados formalmente para la realización de métodos de diagnóstico y tratamiento por cateterismo.

CONFIABILIDAD DEL METODO:

En una injuria vascular mayor, la angiografía tiene una Sensibilidad del 98 % y una Especificidad del 99 %.

La no detección de una injuria vascular mayor por la angiografía puede deberse a las siguientes causas:

Para disminuir los falsos negativos dependientes del operador, la técnica o la anatomía, es aconsejable tomar las siguientes precauciones:

  1. Efectuar inyecciones selectivas de contraste en el vaso y segmento de máxima sospecha, preferentemente en dos proyecciones radiológicas (como mínimo).

  2. Recordar que las lesiones vasculares mayores suelen encontrarse a una distancia no mayor de 5 cm. de los fragmentos de hueso, proyectil, orificio de entrada y orificio de salida. En el caso de los fragmentos óseos o de un proyectil, el examen es relativamente sencillo. En los casos donde el proyectil ha salido, es conveniente poner marcadores radioopacos en los orificios de entrada y de salida para tener una mejor orientación durante el estudio.

  3. La superposición de imágenes es un problema habitual, pudiéndose encontrar superposición de corteza ósea, vasos opacificados por el contraste y cuerpos extraños en las imágenes obtenidas. El sitio donde es más frecuente encontrar este tipo de problemas es la pantorrilla. Ante una eventual superposición es conveniente efectuar múltiples proyecciones radiológicas y utilizar angiografía por sustracción digital.

ETIOLOGÍA Y TIPOS DE TRAUMA VASCULAR:

El conflicto bélico como fuente de trauma vascular, cedió el paso durante el Siglo XX a otra etiología: la violencia doméstica.

Me referiré a la etiología utilizando el nombre de su principal causa, la Injuria Vascular Civil.

CAUSAS DE INJURIA VASCULAR CIVIL SEGÚN SU FRECUENCIA:

1 Heridas de Arma de Fuego 59 %
2 Heridas de Arma Blanca 28 %
3 Laceración 6 %
4 Iatrogénicas 4 %
5 Trauma Cerrado 3 %

Obviamente, las estadísticas tomadas para la confección de esta tabla son generales, no contemplan todas las causas posibles de trauma vascular y provienen de países desarrollados. En nuestro país y, dentro del mismo, en cada uno de sus centros asistenciales, las cifras variarán de acuerdo al método usado como ataque o defensa por la delincuencia y por las fuerzas del orden, además de la incidencia y tipo de accidentes urbanos y rurales.

TRAUMA VASCULAR VENOSO:

El trauma venoso, muy común, se presenta generalmente asociado al trauma arterial. Es uno de los capítulos tal vez más interesantes, debido a que es frecuentemente pasado por alto ante la espectacularidad clínica del trauma arterial. Lo que ocurre es que (por ejemplo: ante la emergencia de una hemorragia arterial), los médicos nos abocamos a lo que consideramos que puede comprometer la vida o un miembro: el sangrado importante o la isquemia y se le asigna una importancia relativa o secundaria al trauma venoso.

Las lesiones venosas directas o primarias más frecuentes son la sección y la laceración, produciendo hemorragia, oclusión de la vena o trombosis de la misma.

También una vena puede comprometerse de manera secundaria, sin que la pared venosa haya sido afectada en primer término por el trauma. Es frecuente, por ejemplo, que una lesión arterial produzca un hematoma con presión elevada en su interior y que éste comprima una vena hasta ocluirla.

La severidad de la obstrucción venosa depende de la vena lesionada o del sitio de la injuria vecina y de la presencia o ausencia de circulación colateral.

Las complicaciones venosas regionales de mayor magnitud, tanto la flegmasía cerúlea dolens como la gangrena venosa, pueden originarse por un traumatismo de una vena mayor proximal de un miembro.

La trombosis traumática de una vena puede dar origen a complicaciones mayores: en la fase aguda, el tromboembolismo de pulmón y, en la evolución alejada, el síndrome postflebítico.

Podemos clasificar a las lesiones venosas según su etiología, tipo y localización.

LESIONES VENOSAS SEGÚN LA ETIOLOGIA:

LESIONES VENOSAS SEGÚN EL TIPO:

  1. Laceración.
  2. Sección incompleta.
  3. Sección completa.
  4. Contusión y espasmo segmentario.
  5. Contusión y trombosis.
  6. Contusión y aneurisma verdadero.
  7. Hematoma pulsátil o pseudoaneurisma.
  8. Compresión extrínseca.
  1. Fístulas arteriovenosas.
  2. Injuria intimal.

Una lesión provocada por un proyectil de arma de fuego produce dos tipos de daño: el daño directo y el daño indirecto, provocado por el impacto. El daño provocado por el impacto o indirecto depende de muchas variables (calibre, distancia, etc.), pero consiste en estiramiento y compresión de las venas vecinas, que pueden llevar a la contusión, espasmo y trombosis de las venas regionales sin necesidad de que hayan experimentado un daño directo.

La contusión, como traumatismo puro, produce espasmo, compresión extrínseca y trombosis.

La injuria intimal se produce en la práctica médica por la presencia de catéteres: los de infusión intravenosa continua periférica o central, de marcapasos, de infusión de quimioterápicos, de antibióticos, etc. Estas lesiones de la íntima llevan a la trombosis venosa.

Las fístulas arteriovenosas se originan en traumatismos penetrantes, pero también pueden originarse en los cerrados.

LESIONES VENOSAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

Abdomen 47 %
Extremidades (Venas Femoral Superficial, Común o Braquial 22%
Cabeza y Cuello 18 %
Tórax 13 %

Una lesión venosa puede producir una hemorragia significativa en las heridas cortantes o penetrantes que interesan una vena de gran calibre de localización relativamente superficial, como la vena yugular externa o la vena femoral común. En la mayoría de las injurias venosas civiles de las extremidades, la baja presión de la sangre venosa es superada rápidamente por el efecto de taponamiento producido por los tejidos circundantes, especialmente los tejidos blandos y el muscular. Es el típico caso de herida por proyectil de arma de fuego de pequeño calibre en la pantorrilla o en el muslo, con orificios de entrada y salida: la hemorragia venosa es contenida por los tejidos circundantes. Se produce un hematoma venoso profundo, subaponeurótico, que puede detener el sangrado al sobrepasar la presión venosa. En el caso de persistir el sangrado por tratarse de una lesión de una vena grande o por provenir de una arteria vecina lesionada, puede evolucionar hacia un síndrome compartimental. Si dicho síndrome no es detectado y tratado rápidamente en los primeros momentos, puede llevar a la isquemia irreversible del músculo circundante.

Si bien la mayoría de las lesiones venosas de los miembros tiene una evolución predecible y tratable, las lesiones venosas del tronco se comportan de manera inversa.

Las lesiones de las venas de la pelvis, el abdomen o el tórax son particulares: se trata de venas de gran calibre y flujo, con escasa capacidad de contención por parte de los tejidos blandos vecinos. Esto genera la posibilidad de hemorragias muy grandes con mortalidad elevada que, según las series reportadas, oscila entre el 8 y el 66 %.

La trombosis postraumática es una complicación común luego de una injuria venosa, lo que implica la posibilidad (de acuerdo a la magnitud, localización y estructura del trombo) de una complicación ulterior: el Tromboembolismo de Pulmón.

Como ejemplo de esta eventualidad podemos mencionar las fracturas del cuello del fémur. Estas se asocian a trombosis venosa en el 83 % de los casos.

El ejemplo mayor lo constituyen los pacientes politraumatizados. El Tromboembolismo de Pulmón constituye el 20 % de las causas de muerte en estos pacientes.

Existen factores asociados a estas entidades que, al sumarse, agravan el riesgo de los pacientes traumatizados. Como ejemplo, podemos mencionar a la fractura de cadera:

En el caso de los traumatismos que originan una interrupción de la vena femoral común, puede desarrollarse una Flegmasía Cerúlea Dolens. Si esta entidad no se detecta y trata precozmente, puede llevar a la pérdida irreversible del miembro inferior afectado.

Las Fístulas Arteriovenosas (FAV) Traumáticas son más frecuentes en los traumatismos que afectan los miembros inferiores.

Las localizaciones de las FAV son variables, pero desde el punto de vista estadístico, las localizaciones serían las siguiente, en base a su frecuencia:

Vena Femoral Superficial: 22 %
Vena Poplítea: 16 %
Vena Tibial Posterior: 11 %
Vena Braquial: 8 %
Otras localizaciones: 43 %

Generalmente, la injuria afectó un par vascular (un paquete vasculonervioso) y la FAV aparece tardíamente, clínicamente alejada del evento traumático.

El manejo de la injuria venosa está sujeto a controversias. Existen quienes apoyan la ligadura venosa y quienes abogan por la reparación venosa. Afortunadamente, el mejor conocimiento de la patología y el desarrollo de técnicas e instrumental apropiados ha hecho que esta última actitud sea la que prevalece en estos tiempos y su aplicación va en aumento.

Obviamente, si se trata de un drenaje venoso único y de gran calibre, la reparación es una conducta universal.

Entre los factores que abogan en pro de la Reparación Venosa se encuentran la conciencia de disminuir la morbilidad subsiguiente: edema crónico de la extremidad, síndrome de hipertensión venosa, reducción de la incidencia de trombosis venosa profunda y la posterior insuficiencia venosa crónica.

Además, en el caso de haber tenido que reparar una arteria, el estado de la circulación venosa es importante: por ejemplo, si se efectuó un ByPass arterial, el mismo puede fallar y ocluirse precozmente debido a una disminución del flujo arterial a través del mismo, producido por una hipertensión venosa por interrupción del drenaje venoso, al no haberse reparado la vena y estar ésta ocluida.

El éxito de una reparación venosa depende de la angiografía: una flebografía previa brinda una valiosa información sobre la localización y extensión de la injuria, lo que ayuda a planificar cuidadosamente el abordaje quirúrgico.

La experiencia del hemodinamista que realiza la flebografía en este grupo de pacientes tiene vital importancia: por su propia condición de pacientes traumatizados, la clásica flebografía en tabla basculante no es posible: son pacientes que deben realizarse el estudio en posición supina y examinar los sistemas venosos superficial y profundo derivando la circulación venosa a uno u otro mediante el uso de ligaduras elásticas secuenciales. Además, muchos de ellos son traídos a la sala con diversos dispositivos de fijación o tracción esquelética, lo que implica que cada procedimiento sea especial, debiendo utilizarse frecuentemente el sistema de angiografía por sustracción digital para obtener una buena calidad de imágenes al permitir dichos equipos eliminar todos los objetos radioopacos que interfieren con una adecuada visualización de los detalles del sistema venoso.

El tipo y la cantidad de sustancia de contraste a utilizar tiene relevancia. Como ejemplo, una flebografía completa de un miembro inferior puede requerir la administración de 50 a 120 centímetros cúbicos de contraste iónico, cantidad que puede producir un aumento de la intensidad de la flebitis posterior al trauma. En estos casos es aconsejable la utilización de un medio de contraste no iónico que, no sólo no agrava la flebitis, sino que permite estudios mucho más detallados, al permitir administrar cantidades de contraste superiores, de 200 a 300 centímetros cúbicos.

Los hallazgos en una flebografía efectuada luego de un trauma vascular generalmente involucran un elemento común, los trombos endoluminales, a los que se asocian otros hallazgos:

Como habíamos mencionado antes, las lesiones de las grandes venas del tronco tienen evolución diferente.

Las lesiones de la Vena Cava Inferior (VCI) pueden tener una mortalidad del 55 %, si se tiene en cuenta que un trauma que la afecte generalmente lesiona otras estructuras vasculares y órganos o vísceras del abdomen.

Las causas de muerte por lesión de la VCI son básicamente dos: el shock traumático y la hemorragia masiva (que, a su vez, lleva al shock hipovolémico).

Las lesiones de la VCI a nivel infrarrenal son las más frecuentes, pero también son las mejor toleradas, con mayor sobrevida.

Existen dos grandes tipos de lesiones de la VCI: las lesiones penetrantes (sea por laceración o sección) y las lesiones cerradas o trauma cerrado. El trauma abdominal o pelviano cerrado tiene peor pronóstico, pues sus características propias de lesión de múltiples órganos hacen que el diagnóstico de la lesión de la VCI se retrase y se demore en la acción reparadora.

Las Fístulas AortoCava, que pueden presentarse luego de un trauma (especialmente el trauma abierto), se suelen manifestar de manera subaguda o crónica como hipertensión venosa e insuficiencia cardíaca.

Las secuelas de un trauma en la VCI generalmente incluyen a la trombosis del vaso, con el consiguiente elevado riesgo de Tromboembolismo de Pulmón. Este evento puede ocurrir sin que existan signos de tromboflebitis o insuficiencia venosa de los miembros inferiores. Las lesiones iatrogénicas de la VCI son patrimonio casi excluyente de los Filtros de VCI. Generalmente son asintomáticas y se deben a una incorrecta colocación del dispositivo o a las maniobras de kinesioterapia respiratoria en pacientes postrados, especialmente a las maniobras vibratorias en la región costal inferior. En ciertos casos, un kinesiólogo inexperto puede producir la perforación de la VCI hacia, por ejemplo, el tubo digestivo (duodeno), con sangrado masivo consecuente.

Nota: en una proxima entrega publicaremos la parte final del articulo sobre el tema:INJURIAS VASCULARES IATROGENICAS

Autor: Dr. Gustavo Rodolfo Bonzón

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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