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18 de enero del 2019

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La Angiografía en el Trauma Cardiovascular II Injurias Vasculares Iatrogénicas

El Trauma Vascular Iatrogénico depende de numerosas etiologías: condiciones patológicas del paciente, maniobras intempestivas, maniobras efectuadas por personal no capacitado, defectos en los materiales utilizados, fatiga de materiales, etc. Este sería el tema para un capítulo aparte por las innumerables posibilidades a analizar, por lo que enunciaremos las injurias más frecuentes, su reconocimiento precoz y su manejo de urgencia.

TRAUMA EN EL SITIO DE ACCESO VASCULAR:

ACCESO FEMORAL: El acceso femoral, arterial y venoso, es el más usado para procedimientos de diagnóstico y terapéutica por cateterismo. En manos experimentadas, es un acceso muy seguro y expuesto a un muy bajo índice de complicaciones. Sin embargo, también suele ser utilizado co-mo sitio de punción para la obtención de muestras de sangre por personal no capacitado, incluso en pacientes bajo tratamiento anticoagulante. Las complicaciones más frecuentes son las si-guientes: por compresión y hemostasia insuficientes, la hemorragia externa (fácilmente visible y controlable por compresión extrínseca, la hemorragia interna (especialmente, la formación de hematomas) hacia los tejidos blandos del muslo (como punto de partida de una punción arterial excesivamente baja, por debajo del ligamento inguinal) o hacia los tejidos blandos de la pelvis (por una punción arterial excesivamente alta, por encima del ligamento inguinal). Las hemorragias ex-ternas pueden ser controladas mediante compresión extrínseca manual o, preferentemente, mediante un compresor hemostático neumático autostático externo (Femostop), si bien se están utilizando "tapones" de material colágeno que "sellan" el sitio de punción una vez extraída la vaina y permiten una deambulación precoz, cuyos resultados son alentadores (Vasoseal). Las hemorragias externas incoercibles con estas medidas o las internas no compresibles pueden ser controladas mediante el insuflado a baja presión de un catéter balón de angioplastía introducido por vía contralateral, descendiendo al sitio de sangrado desde la bifurcación aortoilíaca. Si no se puede controlar la hemorragia en un tiempo prudente, puede "sellarse" el orificio del sangrado me-diante un stent recubierto por material protésico (Stent-Graft), siendo ésta una reparación defi-nitiva. Si esta opción terapéutica no estuviese disponible, la exploración y reparación quirúrgicas deben efectuarse sin demora. Los hematomas con alta presión interna pueden originar compresión de nervios e incluso un síndrome compartimental. Los pseudoaneurismas suelen producirse por punciones en sitios bajos y no compresibles de la arteria femoral o en pacientes con presión del pulso aumentada, como ocurre en los pacientes con hipertensión arterial severa o con insuficiencia aórtica severa. El tratamiento de esta entidad implica la obliteración del mismo guiada por ecografía doppler color, la eventual "exclusión" del pseudoaneurisma mediante un Stent-Graft o la reparación quirúrgica. La trombosis aguda de la arteria femoral debe ser trata-da agresivamente, evitando la isquemia prolongada, mediante angiografía de urgencia, efectuada por vía contralateral, con eventual angioplastía, aspiración de trombos mediante catéteres, utilización de dispositivos especiales (catéter Hidrolizer), tratamiento con trombolíticos o una rápida exploración quirúrgica (inclusive bajo anestesia local). Las complicaciones más infrecuentes son la infección y la formación de fístulas arteriovenosas. Es obvio que la tasa de complica-ciones locales depende de factores propios del paciente, como asimismo de la cantidad y el calibre de los sistemas de catéteres utilizados, especialmente arteriales.

ACCESO RADIAL: Clásicamente utilizado para la obtención de muestras de sangre arterial y para monitoreo invasivo de la presión arterial, este acceso ha sido progresivamente utilizado para técni-cas de diagnóstico y tratamiento por cateterismo como, por ejemplo, coronariografías y angio-plastías coronarias. El principal inconveniente está dado por la anatomía de los vasos de la mu-ñeca y mano, el sexo y tamaño corporal del paciente y el calibre del instrumental utilizado. Los procedimientos de cateterismo se efectúan con vainas introductoras hemostáticas de 4, 5 y 6 French (1.34 a 2.00 mm. de diámetro), a través de las cuales se intercambian los diversos catéte-res. Si se toma la precaución de comprobar la suficiencia de la circulación cubital mediante una Prueba de Allen Modificada, el acceso radial es relativamente seguro. Las complicaciones más frecuentes son la trombosis de la arteria radial (7 %, generalmente temporal), el espasmo radial y la necrosis digital (0.2 %). Si la Prueba de Allen indicaba buena circulación en la mano, suplida por la arteria cubital, la trombosis puede ser tratada farmacológicamente, pues es general-mente transitoria y no acarrea secuelas importantes. El espasmo de la arteria radial es más fre-cuente en pacientes de masa corporal pequeña, de sexo femenino o ansiosos. El mismo, al presentarse, puede ser tratado eficazmente con fármacos locales a través de los catéteres o vai-nas introductoras, que varían según el operador o el centro y se usan nitroglicerina, lidocaína, ve-rapamilo, papaverina, etc. En el peor de los casos, ante una isquemia digital o manual severa no reversible rápidamente, puede efectuarse el tratamiento endovascular del espasmo severo o de la trombosis mediante cateterismo anterógrado por vía humeral o retrógrado por vía femoral (an-gioplastía, trombolisis, vasodilatadores, etc.).

ACCESO BRAQUIAL: La complicación más frecuente es la trombosis de la arteria braquial o humeral. En los servicios de hemodinamia donde el cateterismo por disección de la arteria bra-quial era la práctica más frecuente, su incidencia variaba de acuerdo al operador, oscilando entre un 2 y un 13 %. En la actualidad, la mayoría de los procedimientos de cateterismo en los que se recurre a la vía humeral (por imposibilidad de acceso femoral o por preferencia del operador) se efectúan por punción percutánea, por lo que la incidencia de trombosis es inferior al 2 %. Gene-ralmente, la trombosis inicial es pequeña, aunque suboclusiva u oclusiva, respondiendo acepta-blemente al tratamiento farmacológico con antiagregantes plaquetarios, heparina y vasodilatado-res, mientras el sistema fibrinolítico endógeno produce la lisis del trombo. Sin embargo, en un 40 % de los casos, pueden aparecer síntomas y signos de isquemia de mano y, eventualmente, de antebrazo. En estos casos, el tratamiento de la complicación por la vía endovascular (angioplas-tía, tromboaspiración, trombolisis, etc.) depende del entrenamiento del operador (tratamiento endovascular a través de un acceso braquial contralateral o femoral, si este último acceso está disponible). Si el operador opta por la exploración quirúrgica, ésta es relativamente sencilla, efec-tuando trombectomía mediante anestesia local. En ambos métodos puede presentarse embolia distal, especialmente digital, cuya evolución está determinada por la anatomía de los vasos digita-les y la ubicación, magnitud y extensión de la embolia. Aparentemente, la incidencia del fracaso de los métodos de tratamiento y la aparición de complicaciones distales es directamente proporcional al tiempo transcurrido entre la aparición de la trombosis y el comienzo del tratamiento. Otras com-plicaciones, mucho menos frecuentes, son: fístulas arteriovenosas, pseudoaneurismas, celuli-tis, flebitis, daño del nervio mediano por tracción excesiva durante la disección, daño per-manente del nervio mediano por sección, etc. La utilización de las venas braquiales para la introducción de catéteres, durante procedimientos endovasculares o para la utilización prolongada de las venas (infusión de líquidos, drogas, catéteres de marcapasos, etc.), pueden llevar a la tromboflebitis.

ACCESO AXILAR: El cateterismo axilar, poco utilizado, puede derivar en complicaciones relacio-nadas directamente con la experiencia del operador. La trombosis de la arteria axilar y la injuria del plexo braquial ocurren en aproximadamente el 0.6 % de los casos, en manos experimentadas. Se considera que el daño del plexo braquial se produce por sangrado no controlable (zona poco accesible a una buena compresión manual) a presión dentro de la vaina neurovascular o paquete vasculonervioso. Las hemorragias importantes ocurren en menos del 0.6 % de los casos, pero los pseudoaneurismas pueden presentarse hasta en un 2 % de los casos. En todos los casos, con las diferencias propias de las estructuras anatómicas regionales, las opciones de tratamiento son las mismas que las descriptas para los accesos femoral y humeral, debiendo tenerse en cuenta que, sea cual fuere el método elegido, es todo un miembro superior el territorio en riesgo que se debe tratar de preservar.

ACCESO SUBCLAVIO: Generalmente, el acceso subclavio no es utilizado para efectuar procedi-mientos de diagnóstico o terapéutica por catéter. Se utiliza principalmente para monitoreo hemodi-námico, para administración de fluidos, alimentación parenteral o fármacos, para hemodiálisis o como vía de implante de catéteres de marcapasos transitorios o definitivos. La complicación más frecuente es la punción de la arteria subclavia, varía entre un 0.4 % y un 9.9 %, dependiendo de la anatomía del paciente y de la experiencia del operador. Rara vez, pese a estar ubicada en una zona no accesible a la compresión manual, deriva en un sangrado importante, excepto en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o con trastornos de la hemostasia. Otras complicaciones, menos frecuentes, son: neumotórax, hemotórax, formación de hematomas, daño de ner-vios regionales, embolia aérea, hemomediastino, infusión intrapleural de líquidos, además de la trombosis o tromboflebitis de la vena subclavia.

ACCESO YUGULAR INTERNO: La incidencia de complicaciones del acceso yugular interno varía entre el 1 % y el 5 %, dependiendo de la experiencia del operador. La complicación más frecuente es la punción de la arteria carótida, que puede ser prácticamente inocua, resultar en un hemato-ma menor, en un hematoma mayor que pueda comprometer la vida o en un accidente cerebrovas-cular. Las complicaciones menos frecuentes son: neumotórax, hemotórax, embolia aérea, tromboflebitis y perforación venosa con infusión de líquidos en mediastino.

REMOCION PERCUTANEA DE CUERPOS EXTRAÑOS IATROGENICOS

Las técnicas de cateterismo, con variados instrumentos, se utilizan para múltiples fines, tanto en el territorio venoso como en el arterial: procedimientos diagnósticos y terapéuticos por cateterismo, monitoreo de las presiones arterial, venosa central y presiones pulmonares, marcapaseo cardíaco, etc. Además, los catéteres intravenosos son utilizados, durante tiempos cortos o prolongados, para administración de líquidos, alimentación parenteral, infusión de drogas, infusión de quimioterápi-cos. Incluso se utilizan catéteres con ingreso venoso parcial, como son los shunts o derivaciones para descompresión de los ventrículos cerebrales o ascitis. Aunque el operador preste el máximo cuidado, las complicaciones pueden presentarse y se relacionan directamente con el tiempo prolongado de utilización de esos dispositivos. Cuando un catéter o una guía metálica sufren sección o fractura, pueden pasar dos cosas: persisten en el sitio de ingreso vascular (poco fre-cuente) o migran con el flujo sanguíneo y producen embolización en diferentes territorios, como ser: lechos arteriales distales, cámaras cardíacas, grandes venas o circulación pulmonar. Los fragmentos de catéteres del sistema venoso se suelen alojar en la vena cava inferior, cora-zón derecho o arterias pulmonares. Los fragmentos de catéter embolizados en el sistema arterial son más raros pero, cuando ocurren, son arrastrados por la circulación arterial hasta sitios muy distales. Existe un tipo de cuerpo extraño intracameral cada vez más frecuente: los catéteres de marcapasos definitivo antiguos que son abandonados, persistiendo implantados en el ventrículo derecho. En estos casos, las indicaciones de extracción de los mismos son básicamente la sospecha o certeza de endocarditis o tromboembolismo de pulmón relacionados con el catéter abandonado. Los cuerpos extraños intravasculares no tratados son peligrosos, especialmen-te los que se ubican en grandes vasos o en el corazón. Dado que representan un material propenso a la formación de coágulos o a la colonización por gérmenes, las complicaciones que pueden ocasionar son generalmente graves: tromboembolismo, endocarditis, septicemia, abscesos pulmonares, oclusiones trombóticas del vaso comprometido, perforación del vaso con hemorragia o formación de pseudoaneurismas, etc. Si, además, el fragmento se ubica en una cámara cardíaca, puede inducir arritmias benignas o malignas, inclusive perforación y tapo-namiento cardíacos. El riesgo de infarto agudo de miocardio es grande cuando un fragmento de guía metálica o catéter se aloja en una arteria coronaria. Por estas razones, todo fragmento grande de catéter u otro cuerpo extraño ubicado en el corazón o en los grandes vasos de las circulaciones venosa, pulmonar o sistémica debe ser removido en carácter de urgencia. La gran mayoría de los fragmentos pueden ser removidos por vía percutánea, por diversas técnicas de cateterismo, evitando así los riesgos y costos de una cirugía. Esto es importante, pues la cirugía generalmente implica una toracotomía mayor. Las técnicas de extracción percutánea de cuerpos extraños requieren de una mente creativa, un gran conocimiento de las técnicas y accesos de cate-terismo y una manipulación cuidadosa y habilidosa del instrumental, por lo que sólo deberían ser efectuados por cardiólogos intervencionistas experimentados. Si bien hemos mencionado sólo los cuerpos extraños iatrogénicos, suelen presentarse otro tipo de cuerpos extraños que re-quieren de gran creatividad para su extracción (por ejemplo, un proyectil de arma de fuego que ingresa por la vena cava inferior y se aloja en la aurícula o ventrículo derechos). Las técnicas para la remoción y las vías de acceso para la misma son variables y dependen de varios factores, dependientes del cuerpo extraño: forma, rigidez, longitud, diámetro, tipo, radioopacidad, libre ("flo-tante") en el vaso o cámara o fijo por uno o ambos extremos, tipo y antigüedad de la fijación, etc. Los cuerpos extraños que más frecuentemente se presentan en la práctica son secciones o desgarros de catéteres venosos centrales usados para monitoreo de presiones o para la admi-nistración de líquidos diversos, con longitudes variables que van desde los 7 a los 65 cm., con una longitud promedio de 12 cm.. Los fragmentos de estos catéteres se ubican, en un 80 % de los casos, con su extremo libre "flotando" en las venas cavas superior e inferior cerca de la aurícula derecha o con su extremo libre "flotando" en la misma aurícula derecha. La extrac-ción de uno de estos fragmentos es relativamente sencilla pero, cuando los mismos se alojan en el ventrículo derecho o en la arteria pulmonar, las maniobras de extracción suelen ser mucho más complejas. Se debe tener presente que los catéteres que llevan mucho tiempo colocados en el circuito venoso se suelen apoyar en la pared vascular y causan reacciones de la íntima o del endo-cardio, con proliferación de tejido fibroso y formación de neoíntima. En pocos meses, un catéter puede estar parcial o totalmente incorporado a la pared vascular, totalmente cubierto por en-dotelio. Incluso, la misma reacción inflamatoria puede hacer que parte del segmento esté despla-zado y tenga una posición extravascular. Estos casos pueden traer problemas, como imposibilidad de extracción, fractura del fragmento con extracción parcial e imposibilidad de recupe-rar el fragmento intraparietal o extravascular.
Los dispositivos utilizados son diversos, desde lazos formados por guías radioopacas hasta canas-tillas retráctiles, pasando por pinzas de biopsia endomiocárdica.
Los accesos más frecuentemente utilizados son dos: preferentemente, el acceso femoral y, en segundo lugar, el acceso yugular interno. El acceso femoral es el de primera elección en la mayo-ría de los casos, pues permite extraer fragmentos grandes con escasa necesidad de efectuar una incisión venosa complementaria. El acceso yugular interno es menos utilizado, debiendo siempre tomarse las precauciones para evitar la embolia aérea.
Para finalizar, debemos recordar que la tasa de fracasos en la recuperación de un cuerpo ex-traño está relacionada directamente con el tiempo en que éste estuvo alojado en el torrente circulatorio, su naturaleza y su ubicación, oscilando los fracasos entre un 5 % y un 10 % de los intentos.

Autor: Dr. Gustavo Rodolfo Bonzón

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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