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20 de marzo del 2019

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Stenting Coronario Por Angioplastia Focal

El Stenting coronario con la asociación de un tratamiento antitrombotico agresivo ha incrementado significativamente la tasa de éxito clinico y angiografico inicial y ayudado a reducir la tasa de reestenosis fundamentalmente en aquellas lesiones tipo Benestent I.
Hemos aprendido también que cuanto mayor diametro luminal mínimo y/o área luminal mínima final intrastent menor será la posibilidad de reestenosis.
Una significativa correlación inversa entre área luminal intrastent mínima y reestenosis asi como tambien con la tasa de revascularizacion del vaso culpable, ha sido reportada por cuatro estudios unicéntricos y un estudio multicentrico. [1][2][3][4][5]
El estudio Cruise demostró que la conducción de la Angioplastia por ultrasonido intravascular comparado con la conducción habitual angiografica del procedimiento obtuvo una mayor área luminal provocando una reducción de la reestenosis de más del 44% a los 9 meses.[6]
El mecanismo de reestenosis del stent es diferente al de la Angioplastia con balón. Mientras en este ultimo se produce por remodelación del vaso en el stenting es por hiperplasia de la intima.
No es lo mismo ante un grado similar de hiperplasia un diametro luminal final intrastent de 4 mm que un diametro de 2.0 o 2.5 mm, donde la posibilidad de reestenosis es mucho mayor.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sobreexpansión del stent buscando diámetros luminales mínimos mayores provoca mayor índice de complicaciones fundamentalmente la disección en los bordes del stent o en zonas vecinas de la arteria de referencia y/o la complicación mas temida perforación.
La angiografía frecuentemente enmascara la severidad de la enfermedad coronaria subyacente y subestima el tamaño de la arteria nativa.[7][8] El uso rutinario del ultrasonido intravascular ha enseñado que la enfermedad del vaso en general se extiende a la zona que angiograficamente consideramos como segmento de referencia normal y tambien nos enseño que dicho segmento de referencia tenia arriba de un 50% de su área de sección de pared ocupada por placa.[9] El segmento de referencia que estimamos como normal esta frecuentemente enfermo debido a la naturaleza difusa de la ateroesclerosis.
El tamaño de vaso de referencia es sistemáticamente subestimado por la angiografía y es asi que el ultrasonido intravascular ha provocado una mas adecuada definición de las dimensiones del vaso, reforzando la decisión del stenting de vasos considerados demasiado pequeños por angiografía cuali y cuantitativa.
Hasta recientemente, los diferentes tipos de stent venían premontados o se montaban en balones de mayor longitud que el stent, sobresaliendo del borde del stent según las diferentes longitudes del mismo en aproximadamente 2, 3 mm o más.
El stress del balón a alta presión (mas aun con la sobreexpansión) en la unión del borde metálico del stent y la pared del vaso y tambien en la superficie de la arteria vecina en general muy comprometida por gran carga de placa provoca con relativa frecuencia disección incrementando la posibilidad de complicaciones intra procedimiento o de la reestenosis tardía. En definitiva, para evitar los efectos potencialmente dañinos para la pared del vaso de balones más largos que el stent surge el balón para dilatación focal. El concepto de Angioplastia focal se basa en la posibilidad de tratar exclusivamente la lesión ateroesclerotica, tratando de lograr su mayo diametro con sobreexpansión sin sobrepasar los extremos de la lesión a tratar, minimizando asi las complicaciones en zonas adyacentes al stent. Existen dos diseños diferentes de balón:
Balones con materiales de diferente compliance, es decir material más complaciente en el centro del balón y no complaciente en los extremos (Balones CAT, FACT, ARC de SVD), que alcanzan por tal razón 0.5 mm más en el centro que en los extremos.
Balones construidos con material no complaciente pero con diametro de 0.5 mm mas en el centro que en los extremos (Balón LINX).
El diametro focal es el estimado según el diametro angiografico del segmento de referencia y los extremos son de menor tamaño que dicho diametro.
Quizás la ventaja del balón construido con material no complaciente es que nos asegura no sobreexpandir mas que el diametro estimado.
Numerosos estudios unicéntricos y multicéntricos avalan esta técnica de dilatación focal y pasamos a resumir algunos de ellos.

NUESTRA EXPERIENCIA



[1] Fitzgerald PJ, Hayase M, Oshima A, Cleman MW, Oesterle SN, Yock PG. Relation between target vessel revascularization and minimum stent area by intravascular ultrasound (CRUISE Trial). J Am Coll Cardiol 1998;31:386 A.

[2] Ziada KM, Tuzcu EM, De Franco AC, Franco I, Potts WJ, Magyar WA, Ellis SG, Nissen SE. Absolute, not relative, post - stent lumen area is a better predictor of clinical outcome. Circulation 1996;94:1453.

[3] Schiele F, Meneveau N, Vuillemenot A, Zhang DD, Gupta S, intravascular ultrasound guidance in stent deployment on 6 - month restenosis rate: a multicenter, randomized study comparing two strategies, with and without intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 1998; 32:320-328

[4] Hoffman R, Mintz GS, Mehran R, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Popma JJ, Wu H, Leon MB. Intravascular ultrasound preditors of angiographic restenosis in lesions treated with Palmaz - Schatz stents. J Am Coll Cardiol 1998;31:43-49

[5] Hayase M, Oshima A, Cleman MW, Pepine CJ, Bailey SR, Shani J, Safian RD, Smalling RW, Oesterle SN, Yock PG, Fitzderald PJ. Relation between target vessel revascularizxation and minimum stent area by intravascular ultrasound (CRUISE Trial). J Am Coll Cardiol ;31:386 A.

[6] Fitzgerald PJ, Hayase M, Oshima A, Cleman MW, Oesterle SN, Yock PG. Relation between target vessel revascularization and minimum stent area by intravascular ultrasound (CRUISE Trial). J Am Coll Cardiol 1998;31:386 A.

[7] Nissen SE, Gurley Jc, Grines CL, Booth DC, McClure R, Berk M, Fischer C, De Maria AN. Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wall morphology in normal subjects and patients with coronary artery disease. Circulation 1991;84:1087-1099.

[8] Davidson CJ, Sheikh KH, Harrison JK, Himmelstein SI, Leithe ME, Kisslo KB, Bashore TM. Intravascular ultrasonography versus digital subtraction angiography: a human in vivo comparison offvessel size and morphology. J Am Coll Cardiol 1990;16:633-636.

[9] Glagov S. Intimal hyperplasia, vascular remodeling, and the reestenosis problem. Circulation 1994;89:2888-2891.

Autor: Dr. Alejandro Alvarez Iorio

Fuente: Packer M, Antonopoulos GV, Berlin JA, Chittans J, Konstam MA, Udelson JE. Comparative effects of carvedilol and metoprolol on left ventricular ejection fraction in heart failure: results of a meta-analysis. Am Heart J 2001 Jun; 141(6):899-907

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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