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23 de mayo del 2019

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Stents cubiertos ( Stent Graft )

Numerosos reportes de casos en la literatura han demostrado la factibilidad, seguridad y eficacia de los stents graft para el tratamiento de la perforación coronaria, los aneurismas coronarios, las lesiones complejas (ulceradas o con trombos), las lesiones en graft venosos y también muy controversial en la reestenosis intrastent.
Los primeros modelos utilizados fueron stents cubiertos con vena 1-2. Sumándose en la actualidad stents cubiertos con membranas polímeras, biocompatibles. El diseño mas utilizado hasta el momento actual, es el JO STENT GRAFT CORONARIO, que consiste en un malla de PTFE ultra fina, expandible, biocompatible, estructurada en “sándwich” entre dos stent coaxiales de acero inoxidable 316 L.
En el stent de primera generación el PTFE no cubría los márgenes, lo que si sucede en la versión actual. Los diámetros comienzan en 2.5 mm y alcanzan hasta los 5 mm. Las longitudes disponibles son desde 9-12-16-19 hasta 26 mm. Tiene un perfil “ crimped” de 1.35 mm, el recoil es < de 3 mm.
Los primeros modelos no eran pre montados, aconsejándose utilizar para montarlos Balones semi complacientes o no complacientes. Actualmente existen disponibles comercialmente modelos pre montados.
En relación a la evaluación de la factibilidad y seguridad en su colocación como así también a su eficacia existen en la literatura reportes de casos aislados 3-4-5 y algunos registros con poblaciones reducidas.
En el CRT 2000 realizado en Washington, (6-8/02) el grupo del Instituto Cardiovascular, París Sud con M. C. Morice presento una experiencia realizada en Francia entre octubre de 1997 y diciembre de 1998 sobre los resultados intra hospitalarios y a largo plazo con el stent Graft JOMED.6
La característica de la población la mostramos en las tablas I-II.
Los resultados intra hospitalarios mostraron dos fracasos en el cruce de la lesión, uno evolucionó sin complicaciones, produciéndose en el otro una muerte (perforación del tronco de la Coronaria Izquierda). No se refirieron IAM, cirugía coronaria de urgencia ni complicaciones significativas en el sitio de punción.
El seguimiento a 6 meses, (tabla III) mostró una importante tasa de oclusión (20.5%) principalmente por trombosis sub aguda, con 14.5% de IAM, muerte 4.3% y 18.6% de revascularizacion del vaso culpable.
La trombosis sub aguda se produjo desde día 1 hasta el cuarto mes produciéndose el pico máximo entre el 1º y 2º mes, tabla IV.
El análisis de los factores predictivos de oclusión del stent Graft, mostró que la longitud de la lesión, el diámetro del vaso, el diámetro luminal mínimo post implantación del stent Graft y la magnitud de la presión administrada al Balon para colocar el stent fueron factores que tuvieron importancia estadísticamente significativa como predictores de oclusión.
Ulrrich Gercken y colaboradores 7 recientemente reportan un registro prospectivo realizado entre septiembre de1997 y febrero de 1999 con los resultados intra hospitalarios y en el seguimiento alejado de la implantación del Jo Stent Graft Coronario también en diversas situaciones clínicas complejas. Este registro se realizo en forma conjunta entre el Departamento de Cardiología y Angiologia; Heart Center. Siegburg y la Cardiovascular Research Foundation, New York.
La (tabla V) muestra las características de la población, Es importante enfatizar algunos criterios angiográficos requeridos por los autores para colocar el Stent Graft (vasos con diámetro > a 3.0 mm y aneurismas coronarios focales, mayores del 50% del diámetro de referencia)
Otro hecho importante de este registro es que para la correcta implantación y evaluación a largo plazo se utilizo en todos los casos ultra sonido intravascular.
Cuando analizamos los resultados intrahospitalarios, se constatan 3 fracasos (4.5%), todos por desplazamiento del stent del Balon, en un caso fue retirado con “microsnare” y en los otros dos casos el stent graft pudo ser depositado en un sector mas proximal a la lesión. La oclusión de rama secundaria ocurrió en 13 pacientes (18.1%), produciendo 9 IAM (13%), 2 IAM Q y 7 IAM NO Q.
En el seguimiento a largo plazo (159 +/- 49 días) hubo cuatro casos de trombosis sub aguda (5.7%), entre los 7 y 70 días después de la implantación, que tuvieron como consecuencia tres IAM Q y una muerte. El seguimiento angiográfico realizado en el 80% de los casos demostró una tasa de reestenosis de 31.6% con una tasa de revascularizacion del vaso culpable del 26.8%. La mayoría de las reestenosis ocurrieron en los márgenes del stent mas que en el centro (23.8% vs. 8.8% P< 0.001). El seguimiento por ultrasonido intravascular también detecto una significativa reestenosis en los márgenes del stent Graft en relación al centro (P < 0.001).
Stephans Baldus y colaboradores reportaron uno de los primeros grandes registros sobre el tratamiento de lesiones de novo de Graft venosos aorto coronarianos con el stent Graft JO stent, realizado conjuntamente por tres centros en Alemania.8
Reportaron los resultados intrahospitalarios y en el seguimiento alejado de 109 pacientes con 127 lesiones en Graft venosos, con un promedio de 11+/- 5 años (de 1 a 21 años). Los pacientes fueron consecutivos, realizándose una evaluación prospectiva en 51 pacientes y en el resto retrospectiva.
Las características de la población la vemos en la (tabla VI) .
Los resultados intrahospitalarios y en el seguimiento alejado también lo podemos observar en la (tabla VII).
Comparados con otros estudios previos los autores concluyeron que tuvieron una menor tasa de complicaciones intra procedimiento y menor tasa de trombosis sub aguda, mortalidad y reestenosis intra stent en el seguimiento; Sin embargo los resultados preliminares del Trial Recovers,9 un estudio multicentrico, randomizado, de evaluación de los stents cubiertos en los Graft Safenos, no mostró resultados similares a este registro.
En este Trial se incluyeron 300 pacientes que fueron randomizados a PTFE JO Stent y JO stent flex. Todos los enfermos randomizados tuvieron seguimiento clínico de 1-6-12 meses y un seguimiento angiográfico a 6 meses.
Las poblaciones fueron homogéneas excepto un pequeño numero > de uso de GP II B /III A en los randomizados a PTFE JO Stent (16.4% vs. 13%, P = 0.10).
Las conclusiones preliminares de los autores fue que el uso del PTFE JO Stent comparado con los stents standard (JO Stent Flex) en el tratamiento de los Graft venosos aorto coronarianos se asocio a una tasa muy superior de complicaciones (tabla VIII) y eventos mayores, (tabla IX), intrahospitalarios y en el seguimiento alejado, (tabla X), con una tasa de reestenosis angiografica similar.
Del análisis de los registros con mayor población de pacientes y del Trial randomizado Recover se desprende que la implantación del JO Stent Graft Coronario es factible y puede realizarse con alta tasa de éxito primario en diversas situaciones clínicas complejas. No es rara sin embargo la embolización y/o desprendimiento del stent del balon, quizás por un inadecuado “crimping manual”, sin olvidarnos que la membrana polímera en “ sándwich “ produce un sistema rígido, burdo y de grueso perfil que provoca habitualmente una implantación técnicamente mas dificultosa que con los stents standard. Probablemente el JO Stent Graft pre montado ahora en uso comercial, podría disminuir la incidencia de esta complicación.
Otras complicaciones frecuentes son la oclusión de ramas de la arteria nativa y la trombosis sub aguda del Stent.. La primera es una importante limitación de la indicación del stent Graft en las lesiones de las arterias coronarias Nativas. En el reporte de Gerken y colaboradores hubo un 19% de oclusión de rama con un 13% de IAM (2 Q y 7 no Q).
La incidencia de trombosis sub aguda es también mas alta que con los stents standard, como se observa por ejemplo en el registro del Instituto Cardiovascular París Sud con J.C. Morice donde la oclusión del stent Graft alcanzo el 20.5% con una tasa de infarto agudo del 14.3%. Gercken y colaboradores registran una tasa de casi 6% y en el Recover Trial a pesar de que no precisan la frecuencia de trombosis sub aguda la incidencia de IAM acumulativo (intra hospitalaria y a 6 meses) fue del 15.1% vs. 2.85 de los stents no recubiertos, lo que traduciría también indirectamente una alta tasa de trombosis sub aguda.
Esta significativa mayor incidencia trombotica Subaguda en los stent Graft podría estar explicada por la tardía endotelizacion del PTFE, como se ha descripto en los estudios con animales.
Si examinamos los resultados del stent Graft coronario en las diferentes patologías en las que fue utilizado podremos comprender cual seria su mejor indicación clínica.
Creemos que en la perforación coronaria, la indicación del stent Graft es incuestionable, pues comparado con la cirugía y con los stents Graft construidos manualmente con vena, el Stent Graft con PTFE determina un procedimiento menos invasivo, mas rápido y eficiente y con resultados aceptablemente duraderos en relación a los otros.
En los aneurismas y o seudoaneurismas coronarios el stent Graft “sella” exitosamente el aneurisma y ofrece una alternativa satisfactoria a la cirugía.
Sin embargo, en las arterias de 3 mm o menores o cuando se asocia a lesiones ateromatosas largas (> de 15 mm) la tasa de complicación y eventos mayores a 6 meses es alta y debe balancearse en esos casos la relación riesgo/beneficio de su implantación con respecto a otras técnicas de revascularizacion.
En los Graft coronarios venosos los resultados de Recover Trial a diferencia del registro de Gercken y colaboradores son desilusionantes pues la incidencia de complicaciones y de eventos mayores intrahospitalarios y a largo plazo son mucho mayores con stent Graft que con los Stent no cubiertos.
Quizás se deben esperar los resultados definitivos en el TCT 2002 del Recover y Sting Trial para tener un concepto final definitivo en esta situación clínica.
En la reestenosis intrastent la intención del tratamiento con stent Graft se basa en que su barrera física (membrana de PTFE) podría mejorar el pronostico al prevenir la extrusion del tejido de proliferación a través de los struts del stent y limitar el crecimiento neointimal. Desafortunadamente, la reestenosis se establece fundamentalmente en los márgenes del stent Graft con una tasa cercana al 40% en el único registro con una población reducida a 24 pacientes pero con mas experiencia.
En conclusión, consideramos que la implantación del stent Graft es factible y segura con alta tasa de éxito inicial del procedimiento. Tiene en las arterias Nativas la importante limitación de la oclusión de ramas y consecuente instalación de IAM. Tiene una alta tasa de trombosis Subaguda que se instala tardíamente principalmente entre el primero y segundo mes. Los factores predictivos mas importantes de la trombosis sub aguda son una longitud de la lesión mayor de 20 mm, un diámetro de referencia =/< de 3 mm, un diámetro luminal mínimo reducido y una presión de implantación del stent menor de 16 ATM.
Se sugiere para prevenir la trombosis sub aguda implantar el stent Graft en una arteria de diámetro grande, con ultra sonido intravascular, alta presión de inflado, inflados prolongados y medicación con Clopidogrel asociado a Aspirina, por un periodo no menor a 6 meses postprocedimiento.
La utilidad del stent Graft para prevenir la reestenosis intrastent no ha sido probada.
Su indicación en los aneurismas, seudo aneurismas o fístulas coronarias es controversial.
Su indicación es incuestionable y la mejor en la perforación coronaria.

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Bibliografía

  1. Kaplan BM, Stewart RE ,Sakwa MP, O’Neill WW.Repair of a coronary pseudoaneurysm with percutaneous placement of a saphenous vein allograft attached to a biliary Stent. Cathet Cardiovascular Diagn 1996;37:208-212
  2. Colombo A,Toh A,Di MarioC, et al. Successful closure of a coronary rupture with a vein graft Stent; case report. Cathet . Cardiovascular Diagn 1996;38:172-174
  3. Elsner M,Auch-Schwelk W, Britten M,Walter DH, SchachingerV,Zieher AM. Coronary stents grafts covered by a polietetetrafluoriethilene membrane. Am J Cardiol1999;84:335-338
  4. Von Birgelen C, Haude M, Herrmann J, et al. Early clinical experience with the implantation of a novel synthetic coronary Stent graft.Cathet Cardiovascular Intervent 1999;47:496-503
  5. Ramsmadale DR, Musahwar SS, Morris JL, . Repair of coronary artery perforation after rotastenting by implantation of the Jostent covered Stent. Cathet Cardiovasc Diagn1998;45:310-313
  6. C.R.T. 2000 .Washinton 6-8/ 2 /2002
  7. Ulrich Gercken, Lansky AJ, Buellesfeld L, Kartik D ,Badereldin M, Mueller R,Selbach G, Martin B. Leon, Eberhard Grube. Results of the Jostent Coronary Stent graft implantation in various clinical settings: Procedural and follow up results. Cathet Cardiovasc Intervent 56;353-360,2002
  8. Baldus S, Koster R,Elsner M, Walter DH,ArnoldR,et al Treatment of Aortocoronary Vein Graft Lesions with Membrane-Covered Stents. Circulation 102;17:2024, (2000)
  9. PCR 2002 Colombo A

Autor: Dr. Carlos Alvarez Iorio

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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