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16 de julio del 2019

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Enfermedad coronaria obstructiva en el anciano

Introducción

La Enfermedad Coronaria Obstructiva representa un serio problema en la población anciana a nivel mundial. Los motivos por los cuales el problema es tan importante son varios, pero principalmente debemos considerar la elevada prevalencia de la enfermedad, la falta de diagnóstico y tratamiento apropiado (por diversas razones) y el elevado costo que implica esta patología a nivel de la Salud Mundial.
Las características del mundo han cambiado en el pasado siglo como nunca antes en la historia de la humanidad.

Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos indican que la población anciana ha crecido significativamente en el siglo XX: en el año 1900 sólo el 4,1 % de la población mundial tenía 65 años o más, mientras que en 1980 este segmento pasó a representar el 11,3 % de la población, con un crecimiento del 276 %. Por otro lado, en el año 1900, sólo el 0,6 % tenía 80 o más años; en 1980 este grupo etáreo pasó a constituir el 2,3 % de la población mundial ( es el segmento poblacional que más ha crecido: 383 % en 80 años).

La OMS ha analizado también las muertes anuales por grupos etáreos. En el año 1900, sólo el 24,3 % de las muertes ocurrían en personas mayores de 65 años, con un 7,3 % de las mismas en el grupo mayor de 80 años. En 1980, el 67,2 % de las muertes ocurrían luego de los 65 años y el 30,6 % por encima de los 80.

Por lo tanto, los grandes avances de este vertiginoso siglo XX nos han llevado, de manera exponencial, a vivir mejor más tiempo y a morirnos a edad más avanzada. Las razones por las cuales esto ha ocurrido son básicamente los grandes cambios ocurridos en la Calidad de Vida, como por ejemplo el agua potable y las cloacas, el control sobre los alimentos y la polución ambiental, los medicamentos y vacunas, la luz eléctrica, etc.

Dentro de las consecuencias que este gran cambio demográfico progresivo conlleva, debemos considerar que debemos reestructurar nuestro conocimiento médico para adaptarlo a nuestro nuevo gran grupo de pacientes, los Ancianos.

El gran problema que aparece en nuestros consultorios y hospitales está conformado por un grupo heterogéneo de personas de edad avanzada, caracterizado por presentar una elevada prevalencia de enfermedad cardíaca severa, enfermedades concomitantes y capacidad funcional disminuida, sea física, cognitiva o emocional. Todo esto, sumado a una gran fragilidad homeostática, los torna extremadamente sensibles y vulnerables ante cualquier cambio brusco.

En Estados Unidos había, en 1994, aproximadamente 250 millones de habitantes, de los cuales 32.500.000 tenían 65 años o más, constituyendo el 13 % de la población. Dentro de este grupo, habían 7.500.000 habitantes mayores de 80 años, lo que representaba el 3 % de los norteamericanos. Las proyecciones del Departamento de Estado predicen que en el año 2050 más del 21 % de la población tendrá más de 65 años, con más de 25.000.000 de personas de más de 80 años, constituyendo el 8,5 % de la población. Esto representa un crecimiento del 291 % en 50 años para el grupo de edad más avanzada. Para comprender esta tendencia, imaginémonos turistas en cualquier ciudad de Estados Unidos. Si la hubiésemos visitamos en 1995, 1 de cada 35 personas que hayamos visto tendría 80 o más años. Si viajáramos en el año 2050, 1 de cada 12 personas tendrá esa edad.

Existen hoy 75 millones de norteamericanos afectados de, al menos, un padecimiento cardiovascular, con neta predominancia de la hipertensión arterial. Esto constituye el 28 % de la población de Estados Unidos y se traduce en 11.000.000 de consultas al cardiólogo por año, reflejando una Tasa de Uso de 4,4 Consultas por cada 1.000 habitantes por año (para la población general). Sin embargo, el 60 % de estas consultas las efectúan las personas de 65 años o más, que consumen los 2/3 del gasto total de Salud de los Estados Unidos (14,8 Billones de Dólares en 1987).

Sobre los 7,5 millones de personas con 80 o más años que viven en Estados Unidos, existen 1.850.000 con limitaciones funcionales severas secundarias a una enfermedad cardiovascular, revelando que más del 25 % de este grupo poblacional constituye un serio problema sanitario.

Esta realidad es aún más dramática si consideramos que en 1963 habían poco más de 500.000 internados en establecimientos geriátricos, lo que constituía el 2,5 % de la población anciana. Estos valores se incrementaron violentamente en un 280 % en poco más de 18 años, pasando a contarse 1.400.000 ancianos internados en 1981, o sea el 5,3 % de los ancianos. Los datos nos indican que el año 2.000 encontró a 2.500.000 ancianos internados en geriátricos (500 % de incremento en menos de 40 años), 25 % de los cuales son mujeres mayores de 85 años, mientras que los varones de la misma edad constituirían poco más del 15 %.

Los costos estimados para satisfacer las necesidades básicas de estos ancianos deben ser calculados en base a qué expectativa de vida tienen. Actualmente, un anciano que cumplió 80 años tiene una expectativa de vida de aproximadamente otros 8 años. Si los esfuerzos para prevenir y tratar la hipertensión arterial, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad coronaria surten efecto, agregaríamos a esa expectativa más de 14,6 años, representando el control de la cardiopatía isquémica 6,6 de esos años. Como ejemplo comparativo de la importancia relativa de las enfermedades cardiovasculares, debemos pensar que si encontráramos la droga que aboliera el cáncer sólo agregaríamos 1,9 años más a esa esperanza.

Tal vez irrespetuosamente, estaríamos alcanzando así el hoy considerado límite biológico de la especie humana: los 120 años de vida.

La pregunta del millón es: ¿ Están los sistemas de salud mundiales preparados o dispuestos a afrontar estos costos potenciales ?.

Para poder analizar este problema, debemos tratar de discriminar de manera más precisa a los grupos etáreos, al menos desde el punto de vista cardiológico. Los grupos propuestos son los siguientes:

En el grupo de los Jóvenes Ancianos predominan los varones, constituyendo el 67 % de la población, porcentaje que se equipara en los Moderadamente Ancianos. Por otro lado, las mujeres predominan en el grupo de los Realmente Ancianos, representando al 61 % del grupo etáreo. Esta tendencia, que se manifiesta crecientemente en todo el mundo, nos indica que, probablemente, el problema más grave lo representarán las mujeres, requiriendo servicios, salas y eventualmente hospitales sólo para mujeres muy ancianas y severamente enfermas, desprovistas de soporte social.

Como ejemplo práctico, en nuestra región (Corrientes, Chaco, Misiones y Formosa), de acuerdo a los datos del último censo, existía una población global que constituía el 8,7 % de los argentinos.

En Corrientes en particular, sobre 795.021 habitantes en 1991, habían 73.677 personas de 60 o más años, configurando el 9,3 % de la población de la provincia.

Este segmento etáreo, al analizar comparativamente las tablas de los censos previos, se había ya estabilizado y tendía a crecer, pero incluía sólo a 9.489 personas de 80 o más años, lo que constituía sólo el 1,2 % de la población provincial. Comparativamente, menos de la mitad de la proporción que ese grupo representa en países desarrollados.

Como es esperable que las personas de nuestra región, siguiendo la tendencia mundial con mayor o menor ímpetu, vivan cada vez más, el segmento de las personas de edad muy avanzada crecerá mucho en los próximos años, demandando una gran erogación en los cuidados médicos y para-médicos.

Ahora bien, estamos llegando a una encrucijada donde convergen las cada vez mayores necesidades de los ancianos (ya actualmente consumen más de los 2/3 del gasto total en salud), la creciente demanda de más y mejores servicios para ellos, el megadesarrollo de la alta complejidad asistencial y la crisis mundial de los sistemas de seguridad social, cuyos más resonantes ejemplos recientes han sido los Estados Unidos y Francia.

Entonces, como Médicos ante la encrucijada, debemos tomar todas nuestras decisiones médicas sustentadas en firmes criterios clínicos, éticos y económicos, ya que los intereses de los pacientes (confort, capacidad funcional y autosuficiencia) y de los sistemas de salud se contraponen en la práctica.

Para poder lograr este objetivo debemos considerar que la Enfermedad Coronaria Obstructiva es la causa líder de Mortalidad en las personas de 65 o más años, siendo la responsable de casi el 83 % de las Muertes, sea directa o indirectamente. Debemos también considerar que el principal aliado de la Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial, tiene una prevalencia del 50 % en este grupo etáreo. El tercer elemento capital de la enfermedad cardíaca de los ancianos es la Insuficiencia Cardíaca, vía final común donde confluyen las diversas patologías cardíacas.

Los ancianos se caracterizan por ser pacientes muy especiales, no solamente desde los puntos de vista fisiológico y fisiopatológico, sino también porque son una población de enfermos muy sintomáticos. Tan sintomáticos que aceptan cualquier intervención, que implique un riesgo razonable, con tal de mejorar. Por otro lado (de acuerdo a las encuestas realizadas), tienen mucho miedo, pero no a la muerte (como cabría suponer), sino al dolor, a la discapacidad y la dependencia, con la pérdida de autonomía consiguiente, a las internaciones prolongadas y a las recuperaciones lentas. Sin lugar a dudas, tienen terror a la posibilidad de un accidente cerebrovascular discapacitante.

Autor: Dr. Gustavo R. Bonzón

Ultima actualizacion: 22 de Mayo de 2003

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