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20 de marzo del 2019

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Angioplastia y stenting del tronco celiaco y las arterias mesentericas en el tratamiento de la angina abdominal

Dr.Carlos Alvarez Iorio

Introduccion

El síndrome de Isquemia Mesentérica Crónica es raro(1 caso / 100.000) y provocado por estenosis o oclusión del T. Celiaco y/o las A. Mesentéricas ,con predominio del sexo femenino 3:1.
La Isquemia Mesentérica Crónica casi siempre ocurre en pacientes portadores de un severo y difuso compromiso vascular ateroma toso, habitualmente con historia previa de enfermedad vascular de otros territorios( supraaorticos, coronario, renal, periféricas).
La enfermedad ateroesclerotica representa el 90% de la etiología .Otras etiologías reportadas son la Coartación de Aorta, la Displasia Fibromuscular, la Enfermedad de Buerger s, vaso espasmo Cocaína.1
La rareza de esta entidad se debe fundamentalmente a la abundante circulación colateral que existe entre las arterias Mesentéricas y el Tronco Celiaco. A esto, se le asocia que las obstrucciones en estas arterias se desarrollan lentamente, lo que favorece el desarrollo de dicha circulación colateral .Estos factores son los principales responsables que la isquemia mesentérica crónica sea bien tolerada con escasa sintomatología.
La mayoría de los autores considera que por lo menos 2 de los 3 vasos viscerales deben estar comprometidos para que se produzca isquemia.2 Sin embargo ,la sintomatología no siempre se correlaciona con las obstrucciones angiograficas3.Pacientes con obstrucciones de 2 y hasta 3 vasos pueden estar asintomáticos y por el contrario pacientes con estenosis u oclusión de 1 vaso pueden estar sintomáticos.
La angina abdominal es la primera expresión clínica de la isquemia mesentérica crónica y es determinada por la restricción del flujo sanguíneo a las anastomosis arteriales de las A. Mesentéricas y el T. Celiaco. El dolor característico es postprandial , el cual puede conducir al temor a alimentarse asociado a significativa perdida de peso. Algunos pacientes pueden referir nauseas, vómitos, diarrea, malaabsorcion, dolor abdominal no relacionado a las comidas o aun constipación, de manera que en algunas circunstancias puede ser muy dificultoso realizar el diagnostico.

Evaluación diagnostica

ECODOPPLER: En general el T. Celiaco y la A. Mesentérica Superior son bien identificados por esta técnica pero en la mayoría de los pacientes la A. Mesentérica Inferior no es visible.
La presencia de altas velocidades sistólicas y turbulencias localizadas parecen ser los signos que se correlacionan mejor con las lesiones angiograficamente demostradas.
Moneta y col4 reportaron que la velocidad pico sistólica superior a 275cm/seg. en la A. Mesentérica Superior y 200cm/seg. en el Tronco Celiaco o la ausencia de flujo detectable en una arteria claramente visualizada indica una obstrucción superior al 70% con un valor positivo predictivo mayor al 80 %.
La Tomografía Computada y la Resonancia Magnética también permiten el diagnostico de las lesiones estenoticas Mesentéricas.
Sin embargo, a pesar de estos resultados tan estimulantes el diagnostico definitivo de Isquemia Mesentérica Crónica es realizado por la Angiografía que permanece indispensable.
El Aortograma Biplano con proyecciones laterales es esencial para demostrar las A. Mesentéricas proximales, el flujo colateral y la vasculatura mesentérica distal.
Si la Angiografía Aortica, confirma el diagnostico de Isquemia Mesentérica Crónica por estenosis severas de 2 o 3 arterias Esplacnicas puede o no según criterio del operador justificarse la realización de arteriografías selectivas. Si el Aortograma no es diagnostico, es imprescindible realizar inyecciones selectivas en todas las ramas aorticas Esplacnicas.
Las obstrucciones ateroescleroticas del T.Celiaco y la A. Mesentérica Superior se asocian habitualmente con
significativa ateroesclerosis Aortica y lesiones ostiales. Las lesiones de la A. Mesentérica Superior están frecuentemente topografiadas en los primeros 2 cm de su porción proximal. Las lesiones focales no ostiales también ocurren, como así también lesiones múltiples dístales.
En el T:Celiaco es muy importante hacer el diagnostico diferencial con la compresión extrínseca por ligamento Arcuato. En la mayoría de estos casos los pacientes están asintomáticos 5.Esta lesiones no tienen indicación de Angioplastia.

Comentarios

Desde que la circulación esplacnica comprende un sistema anastomotico que se autoabastece involucrando a las 3 arterias principales( Tronco Celiaco, y ambas A. Mesentéricas), habitualmente su diagnostico basado en los síntomas se hace tarde y es difícil. En general, el primer diagnostico que se plantea en estos pacientes es el de las enfermedades digestivas mas conocidas y frecuentes
No deberíamos olvidar el diagnostico de Isquemia Mesentérica , principalmente en pacientes multivasculares.
El tratamiento esta indicado cuando hay síntomas y en general debe realizarse en 2 arterias.
El tratamiento quirúrgico (by-pass aorto celiaco, aorto mesentérico, endarterectomia y reimplantación de la A. Mesentérica Superior)6 7 8 9 10 fue técnicamente exitoso en la mayoría de los pacientes pero las tasas de recurrencia promediaron desde el 7,5% y el 50 % y la mortalidad ha sido reportada desde el 0 al 17% con una morbilidad significativa que oscilo entre el 15 al 33%. 34
El tratamiento percutaneo ha permanecido controversial cuando no se realizaba con stenting, ya que en la mayoría de los casos las lesiones son ostiales donde la tasa de reestenosis es muy alta.6 12-16
El stenting, (de la misma manera que sucede en la Angioplastia de las lesiones ostiales renales) indudablemente no solo ha mejorado los resultados iniciales sino que también ha reducido significativamente la tasa de reestenosis.
Existen en l a literatura pocos casos reportados. En un periodo que abarca desde 1980 a 1994 Bakal 11 reporto aproximadamente 100 casos. La tasa de éxito fue de 88% con tasa de éxito a mediano plazo del 60%.( Angioplastia con balón). Halisey 17 reporto25 Angioplastias en 16 pacientes( A. Mesentérica Superior:17, T: Celiaco:7 A: mesentérica Inferior:1) El éxito técnico fue obtenido en 88%. En un periodo de seguimiento de 2,3 años el 75 % e los pacientes proseguían asintomáticos .Matsumoto 17 trato 19 pacientes, el éxito técnico fue obtenido en 15 pacientes y entre estos pacientes hubo un 80% de éxito clinico.Allen 19 reporto un 95% de éxito técnico y un 79% de éxito clínico en 19 pacientes.
Las series de stenting son aun mas reducidas. Connell 12implanto un WALLSTENT en un Tronco Celiaco y en una Mesentérica superior para reperfundirlas en un caso de Disección Aortica.
Busquet 13 recientemente publico un caso de stenting de A. Mesentérica. Mojarteme14 reporto 7 A Mesentéricas Superiores( 4 estenosis y3 oclusiones) tratadas con Stents Wallstent y Palmatz, con un éxito clínico del 86% y sin recurrencia de síntomas en un seguimiento a 5 años. Hay otro reciente reporte en la literatura de Yilmaz y col20 sobre el stenting de un Tronco Celiaco después de un Transplante de Hígado ortotopico.
El dramático progreso tecnológico del intervensionismo percutaneo( catéteres guías, wires, balones de bajo perfil, etc) y los excelentes resultados del Stenting en estos pacientes prácticamente sin morbimortalidad ha determinado que actualmente la Angioplastia con stenting es la primera opción de tratamiento primordialmente en las lesiones ostiales. El tratamiento quirúrgico debería ser reservado a los casos de fracaso del tratamiento percutaneo y quizás también para las obstrucciones totales. De cualquier manera , en la oclusiones cortas , también el tratamiento percutaneo puede ser intentado.

Referencias

  1. Myers SI,Clagett GP,ValentineRJ et al.
    Chronic intestinal ischemia caused by intravenous cocaine use:report of two cases and revieuw of the literature.
    J.Vasc Surg 1996 Ar;23(4):724-9
  2. Mikkelsen WP. Intestinal angina:Its surgical significance.
    Am J Surg1957;94:252-269
  3. Croft RJ, Menon GP, Marston A: Does “intestinal angina” exist?. A critical study of obstructed visceral arteries.Br J Surg 68 : 316,1981
  4. Moneta GL, Yeager RA, DACMAN r ET AL: Duplex ultrasound criteria for diagnosis for splacnic artery stenosis or occlusion.
    J Vasc Surg 1991;14:511-516
  5. Colapinto RF,McLoughlin MJ, Weisbrod GL:The routine lateral Aortogram and the Celiac compression syndrome.
    Radiology 103:557,1972
  6. Roe C, Quigley TM,Racker EJ. Revascularization for chronic mesenteric ischemia:Comparison of operative arterial by pass grafting and percutaneous transluminal angioplasty.J Vasc Interventional Radiol,1995;6:339-349
  7. Courbier DA, Jausseran JM. Les techniques de revascularisation de l artere mesenterique superieure: Etude critique et resultats. Chirurgie1983;109:523-527.
  8. Golden DA ,Ring EJ, McLean GK, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of abdominal angina. AJR 1982;139:247-249.
  9. VanDeinse WH, Zawacki JK , Phillips D: Treatment of acutemesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplasty. Gastroenterology 1986; 91:475, 1986.
  10. Odurny A, Sniderman KW, Colapinto RF . Intestinal angina: Percutaneous transluminal angioplasty of the celiac and superior mesenteric arteries. Radiology 1988; 167:59-62.
  11. Bakal CW. Mesenteric Ischemia: Current Inferior mesenteric artery and Treatment. International Symposium on Vascular Diagnosis and Intervention. Jan. 11-15, 1998.
  12. Connell DA, Thomson KR, Gibson RN, et al. Stent placement in celiac and superior mesenteric arteries to restore vascular perfusion following aortic dissection. Aust Radiol 1995; 39:68-70
  13. Busquet J. Intravascular stenting in the superior mesenteric artery for chronic abdominal angina. J Endovasc Surg 1997; 4: 380-384.
  14. Motarjeme A. Superior mesenteric and celiac artery stenting in the treatment of abdominal angina. Interventions.
  15. Liermann DD. The use of stents in the mesenterics arteries. Presented at “Advances in vascular intervention and CO2”. New York City , May 30, 1997.
  16. Trost DW. Stents and angioplasty for relief of mesenteric ischemia. Presented at “ Advances in vascular intervention and CO2” New York City, May 30, 1997.
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  18. Matsumoto AH, Tegtmeyer Cj, Fitzcharles EK , et al. Percutaneous transluminal angioplasty of visceral arterial stenoses : results and long term clinical follow up. JVIR1995 Mar- Apr; 6 (2):165-74.
  19. Allen RC, Martín GH, Rees Ch, et al. Mesenteric angioplasty in the treatment of chronic mesenteric ischemia . JI Vasc Surg 1996 Sep; 24 (3) 415-21; discussion 421_3.
  20. Saim Yilmaz,MD Kagan Ceken,MD et al
    Endovascular Treatment of a Recipient Celiac Trunk Stenosis after Orthotopic Liver Transplantation
    J Endovasc Ther 2003;10:376-380

La mayor parte de la informacion de esta revision fue obtenida de :

MESENTERIC AND CELIAC ARTERY ANGIOPLASTY AND STENTING IN THE TREATMENT OF ABDOMINAL ANGINA.
M.Henry, M Amor, I.Henry,Z.Chati
Endovascular Theraphy Course Coronary and Peripheral 1999

Autor: Dr.Carlos Alvarez Iorio

Ultima actualizacion: 1 de Septiembre de 2003

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